• скачать файл

Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии

с. 1

На правах рукописи


ВОЛКОВ Иван Викторович

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МИКРОДИСКЭКТОМИИ
14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" Министерства обороны Российской Федерации


НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ


Защита состоится "07" ноября 2011 г. в "___" часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" МО РФ


Автореферат разослан "___" сентября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника была и остается актуальной. Прежде всего, это связано с их широкой распространенностью - после респираторных заболеваний это вторая по частоте встречаемости причина временной утраты нетрудоспособности, доля в структуре инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы составляет до 20 %, причем страдают люди преимущественно социально активных возрастных групп (Попелянский Я.Ю., 2003). Затраты государства на лечение и реабилитацию, выплаты пособий, а также косвенные потери от отсутствия человека на рабочем месте достигают в развитых странах до 1-2 % от ВВП (Delgado-Lopez P.D. et al., 2005).

Грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника являются наиболее частой хирургической патологией, а микродискэктомия - наиболее распространенной спинальной операцией (Brouwer P.A. et al., 2009; Porchet F. et al., 2009). Эффективность микродискэктомии по сравнению с консервативным лечением доказана в рандомизированных исследованиях (Atlas S.J. et al., 2005; Weinstein J.N. et al., 2010), доля хирургии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний увеличивается. Несмотря на успехи хирургического лечения, существуют проблемы, снижающие его эффективность. В первую очередь это "синдром неудачной хирургии" - сохранение или даже усиление клинических проявлений заболевания после проведенного вмешательства, что может потребовать повторной операции. Продолженная дегенерация оперированного и/или смежных сегментов с возобновлением болевого синдрома также зачастую требуют очередного этапа хирургического лечения. Таким образом, расхожее выражение "спинальная хирургия приводит к спинальной хирургии", к сожалению, во многом остается справедливым.

Для улучшения результатов оперативного лечения предложено большое количество хирургических технологий, позволяющих как значительно уменьшать травматичность вмешательств, так и надежно стабилизировать пораженный позвоночный двигательный сегмент. Тем не менее, за двадцать лет развития спинальной хирургии принципиального изменения ситуации не произошло, частота встречаемости "синдрома неудачных операций" не показывает тенденции к снижению (Delgado-Lopez P.D. et al., 2005; Martin B.I. et al., 2007).

Микродискэктомия, благодаря своей относительной простоте, дешевизне и эффективности, остается "золотым стандартом" лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Частота выполнения делает этот вид оперативного вмешательства и самой частой причиной хирургических неудач. Большинство авторов сходится во мнении, что ключ к успеху оперативного вмешательства - правильное определение показаний к операции с использованием той или иной методики (Некрасов М.А., 2001; Benzel E.C., 2001; Slipman C.W. et al., 2002; Rodrigues F.F. et al., 2006). Поэтому прогнозирование результатов операции становится мерой улучшения результатов хирургического лечения.

Факторы, которые необходимо учитывать при планировании выполнения микродискэктомии до конца не определены, исследования в которых эти факторы обсуждаются, учитывают их ограниченное количество, также не существует полноценных моделей прогнозирования эффективности дискэктомии (Ковалев С.А., 2007; Журавлев Ю.И. с соавт., 2008). Все это послужило основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника путем оптимизации показаний к микродискэктомии.

Задачи исследования.


  1. На основании обзора литературы выделить факторы, предположительно влияющие на результаты хирургического лечения.

  2. При помощи стандартизированных методов оценки качества жизни определить клинические результаты микродискэктомии.

  3. Оценить роль и влияние совокупности факторов на результаты хирургического лечения, выделить из них значимые для прогноза эффективности операции.

  4. Разработать методику прогнозирования эффективности микродискэктомии.

Научная новизна.

Впервые прослежены клинические и рентгенологические результаты поясничных дискэктомий в сроки до 10 лет после операции с учетом подходов доказательной медицины.

На основании комплексного клинико-лучевого анализа результатов поясничных дискэктомий выделены значимые прогностические параметры, доказано их влияние на результаты хирургического лечения.

Создана методика прогнозирования эффективности микродискэктомии на основе совокупности достоверно значимых факторов.



Практическая значимость работы.

Определены критерии и предложен алгоритм выбора метода хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.



Положения, выносимые на защиту.

  1. Микродискэктомия - эффективный метод лечения корешкового болевого синдрома. Выраженность радикулопатии после операции достоверно связана с длительностью компрессии и выраженностью неврологических нарушений до операции.

  2. Для лечения мышечно-тонического болевого синдрома микродискэктомия менее эффективна, сохранение боли в поясничной области связано с длительным и выраженным мышечно-тоническим болевым синдромом до операции, сагиттальной ориентацией фасеток межпозвонковых суставов при вмешательстве на уровне LIV/LV, рецидивом грыжи диска, наличием дегенеративного спондилолистеза и/или дегенеративного стеноза позвоночного канала.

  3. Отсутствие смежной дегенерации и молодой возраст пациентов увеличивают эффективность микродискэктомии

  4. Разработанная математическая модель и балльная шкала позволяют с высокой диагностической точностью прогнозировать эффективность микродискэктомии.

Апробация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2007); Международной Пироговской научно-практической конференции "Остеосинтез и протезирование" (Москва, 2008); VII Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2008); Юбилейной конференции посвященной 70-летию кафедры ВМГХ (Санкт-Петербург, 2008); V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); Международной научно-практической конференции, посвященной 20-летию ФГУЗ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М.Никифорова" МЧС РФ (Санкт-Петербург, 2011).

Материалы диссертации используются в практической работе клиники нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова, отделения нейрохирургии № 2 СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2", а также при чтении лекций на кафедре нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе две статьи - в рецензированных журналах из списка ВАК.



Структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 46 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источник, из них 136 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены данные историй болезни 307 пациентов, оперированных в 1999-2008 гг. Все пациенты были оперированы в нейрохирургическом отделении №2 СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2". Возраст пациентов варьировал от 18 до 77 лет, в среднем составил 47,8±11,3 лет. Мужчин было 151, женщин - 156 (49,2 и 50,8 % соответственно).

Всем пациентам выполнялась плановая микродискэктомия на одном или нескольких уровнях по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Показания к операции включали: наличие болевого синдрома и/или радикулопатии, устойчивых к консервативному лечению, подтвержденный по данным МРТ факт поражения соответствующего позвоночного двигательного сегмента с признаками компрессии корешкового нерва грыжей диска.

Критериями включения в ретроспективное исследование были: характер патологии - грыжа межпозвонкового диска, в том числе в сочетании с дегенеративным спондилолистезом и/или дегенеративным стенозом позвоночного канала; клиническая картина - односторонняя радикулопатия на 1 или 2 уровнях; объем оперативного вмешательства - интерламинарный доступ и дискэктомия только с одной стороны; использование оптического увеличения (бинокулярная оптика или микроскоп). Использование описанных выше критериев отбора пациентов позволило сделать исследуемую группу практически однородной по объему оперативного вмешательства и, соответственно, по степени повреждения и возможной дестабилизации позвоночного двигательного сегмента.

Обследование пациентов включало:

- анализ данных истории болезни и протоколов оперативного вмешательства и оценку. Из медицинской документации отбирались сведения о предоперационном неврологическом статусе пациентов, выяснялись особенности выполненного оперативного вмешательства, возникшие осложнения;

- оценку неврологического статуса пациентов на момент проведения исследования.

- формализованную оценку состояния пациентов и результатов оперативного вмешательства. Выраженность мышечно-тонического болевого синдрома до и после оперативного лечения оценивали при помощи Визуально-аналоговой шкалы боли (VAS - Visual analog scale), степень нарушения жизнедеятельности из-за боли в спине - при помощи Oсвестровского опросника (ODI - Oswestry disability index); выраженность корешковой боли и характер радикулопатии до и после операции - при помощи визуально аналоговой шкалы боли и индекса радикулопатии SBI (sciatica bothersomeness index).

На основании сочетания основных синдромов заболевания - радикулопатии и мышечно-тонического болевого синдрома до и после операции - пациенты распределялись по 4 условно выделяемым группам (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам


Группы

Критерии

включения



Количество пациентов

до операции

после операции

абс.

%

абс.

%

№ 1 - "асимптомная"

ODI < 20 %,

SBI < 8 баллов


-

-

151

49,2


№ 2 "радикулопатия"

ODI < 20 %,

SBI > 8 баллов



21

6,8

42

13,7

№ 3 "боль в поясничной области"

ODI > 20 %,

SBI < 8 баллов



9

2,9

81

26,4

№ 4 "сочетанная"

ODI > 20 %,

SBI >8 баллов



277

90,3

33

10,7

Основным методом лучевой диагностики у всех пациентов являлась МРТ. У 134 пациентов (43,6 %) была выполнена функциональная спондилография.

Оцифрованные снимки МРТ анализировались при помощи программы AutoCAD 2006, рентгеновские снимки - при помощи программ AutoCAD 2006 и ClaritySMART v2.1 (Spinal Motion Analysis Research Technology).

При анализе историй болезни, опросе и клинико-неврологическом обследовании пациентов оценивалось 34 фактора, которые по результатам библиографического поиска были отобраны как предположительно влияющие на исход оперативного лечения.

Конституциональные факторы: возраст; пол, индекс массы тела.

Клинические факторы: длительность радикулопатии и мышечно-тонического болевого синдрома до операции; наличие до операции нарушений чувствительности и двигательной сферы

Особенности оперативного вмешательства: уровень оперативного вмешательства; количество оперированных уровней; наличие повторных вмешательств; использование кюретажа диска, дренирования послеоперационной раны, пластики эпидурального пространства.

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ): степень дегенерации оперируемого и смежных дисков по C.S.Pfirrman et al. (2001); степень дегенерации межпозвонковых суставов оперируемого и смежных сегментов по M.Pathria et al. (1987); степень дегенеративных изменений костной ткани в оперируемом и смежных сегментах по M.T.Modic et al. (1988); вид и локализация грыжевого выпячивания степень сужения им позвоночного канала по рекомендациям Американской ассоциации нейрорадиологов (Milette P.C., 2001); степень компрессии корешкового нерва по C.S.Pfirrman et al. (2004); наличие дегенеративного стеноза позвоночного канала и/или дегенеративного спондилолистеза; наличие сакрализации или люмбализации; наличие краевых костных разрастаний.

Спондилометрические характеристики: угол поясничного лордоза по методу J.R.Cobb согласно рекомендациям D.E.Harrison et al. (2001); угол инклинации и горизонтальный угол крестца; угол диска и фасеточный угол на оперируемом уровне; наличие аномалий тропизма межпозвонковых суставов.

Данные спондилографии с функциональными пробами: наличие смещений в позвоночных двигательных сегментах оценивалось методом W.Frobin et al. (1996) при помощи программы ClaritySMART v2.1.

Сведения, полученные при анализе историй болезни и протоколов оперативного вмешательства, неврологическом осмотре и анализе данных лучевой диагностики, вносились в разработанную карту обследования пациента.

Проверка соответствия эмпирических законов распределения используемых показателей показала достоверное отличие их от теоретического закона нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова (р < 0.05). В соответствии с этим для статистического описания данных показателей используются медиана и межквартильный интервал (Ме[25%;75%]), а для проверки статистических гипотез - непараметрические методы анализа.



Результаты проведенных исследований

Клинические результаты микродискэктомии.

В таблице 2 приведены количественные характеристики болевого синдрома и радикулопатии до и после операции.

Таблица 2


Характеристики болевого синдрома в спине и радикулопатии (n=307)


Показатели

До операции

После операции

Значимость различий*, p

ODI, %

60 [49;71]

181138

<0,001

SBI, баллы

19 [16;21]

5 [4;9]

<0,001

* - оценка значимости различия с предоперационными значениями с использованием критерия Вилкоксона.

У пациентов произошло достоверное снижение значений всех исследуемых показателей. До микродискэктомии болевой синдром в поясничной области был представлен в основном выраженной (115 пациентов, 37,5 %) инвалидизирующей (97 пациентов, 31,6 %) и крайне выраженной (50 пациентов, 16,3 %) степенями нарушений жизнедеятельности по освестровскому опроснику. После операции произошло статистически достоверное (Пирсон χ2=117,54, p<0,0001) перераспределение в пользу пациентов с минимальной болью (198 человек, или 64,5 %). У 74 пациентов (23,9 %) после операции сохранялся миотонический болевой синдром с умеренными, а у 40 пациентов (13,2 %) - выраженными нарушениями жизнедеятельности, то есть у 37,1 % пациентов операция не приводила к полному регрессу симптоматики. Более значительные изменения происходят в распределении пациентов в зависимости от степени выраженности радикулопатии. Выраженная степень радикулопатии до операции была выявлена у 222 пациентов (72,3 %), умеренная - у 76 пациентов (24,8 %). После микродискэктомии превалировали пациенты с минимальной радикулопатией (232 человек, или 75,6 %), изменения в распределении достоверны (Пирсон χ2=11.19, p=0.0037). Умеренная радикулопатия присутствовала у 75 пациентов (24,4 %). При углубленной оценке ее структуры выявлено, что в 76 % случаев (то есть у 57 пациентов из 75) послеоперационная радикулопатия была представлена умеренно выраженными нарушениями чувствительной и двигательной сферы. В целом, микродискэктомия привела к практически полному регрессу корешковой боли у 94,1 % пациентов, что позволяет сделать вывод о наибольшей эффективности операции в отношении этого симптома по сравнению с регрессом неврологических нарушений (75,6 % случаев) и с регрессом мышечно-тонического болевого синдрома (64,5 % случаев).

Р
аспределение пациентов по группам в зависимости от сочетания основных синдромов - миотонического и радикулопатии - и изменения этого распределения после оперативного вмешательства демонстрируются на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение пациентов по выделенным группам в зависимости

от сочетания симптомов до и после оперативного вмешательства.


До операции асимптомных пациентов не было, основной группой были пациенты с сочетанием синдромов (277 человек, 90,3 %). После микродискэктомии произошли достоверные изменения в распределении (Пирсон χ2=21,56, p=0,0015), основной стала асимптомная группа (151 пациентов, или 49,2 %).

У части пациентов, включенных в исследование, во время операции или в послеоперационном периоде развились следующие осложнения (табл. 3).


Таблица 3


Осложнения оперативного вмешательства (n=307)

Осложнения


Количество пациентов

абс.

%

Интраоперационные

Изолированное повреждение ТМО

11

3,6

Изолированное повреждение корешкового нерва

3

1

Повреждение ТМО и корешкового нерва

1

0,3

Осложнения раннего послеоперационного периода

Поверхностная раневая инфекция

5

1,6



Изменения в позвоночных двигательных сегментах после микродискэктомии по данным МРТ были изучены у 93 пациентов (30,3 %), у которых удалось ознакомиться с данными как предоперационного, и послеоперационного исследования (табл. 4).

Таблица 4

Данные анализа МРТ в динамике




Показатели

Количество

пациентов

абс.

%


Продолженная дегенерация оперированного диска

93

100,0

Продолженная дегенерация суставов оперированного сегмента

48

51,6

Продолженная дегенерация смежных дисков

61

65,6

Продолженная дегенерация суставов смежных сегментов

40

43,0

Образование спондилолистеза

2

2,7

Образование латерального стеноза

4

5,4

Прогрессирование спондилолистеза

2

2,7

Прогрессирование стеноза канала

5

6,8

В большинстве случаев в оперированных и смежных сегментах наблюдались разной степени выраженности признаки продолжения дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках; изменения в межпозвонковых суставах и смежных позвоночных сегментах встречались не так часто. Выявлено 3 случая образования спондилолистеза de novo. В одном случае спондилолистез был ятрогенным (во время оперативного вмешательства была выполнена тотальная фасетэктомия с одной стороны), в двух случаях был дегенеративным. В 4 случаях отмечалось формирование дегенеративного стеноза позвоночного канала за счет гипертрофии межпозвонковых суставов: в 2 случаях двустороннего, еще в 2 случаях - с более выраженной гипертрофией сустава на стороне операции. Прогрессирование имеющегося спондилолистеза обнаружено в 2 случаях, однако это не сопровождалось ухудшением состояния пациентов. В 5 случаях было обнаружено прогрессирование латерального стеноза.


Статистический анализ выявил достоверное влияние на эффективность микродискэктомии лишь для 9 из исследованных 34 гипотетических факторов влияния.

Возраст.

Между возрастом пациента и послеоперационным значением ODI выявлена статистическая значимая прямая слабая корреляционная связь (Spearman R=0,18; p<0,001). Наибольшее снижение показателя ODI после операции достоверно происходит у пациентов моложе 40 лет (Kruskal-Wallis H=12.16, p=0.0023), соответственно молодой возраст можно считать благоприятным прогностическим фактором. Эффективность оперативного лечения в отношении радикулопатии от возраста пациента не зависела.


Длительность радикулопатии.

Длительность существования корешковой симптоматики до операции варьировала от 1 до 36 месяцев, Ме [25 %;75 %] = 2 [1;3] и была достоверно связана с показателем SBI после операции (Spearman R=0,28; p<0,001). Изменение показателя SBI у пациентов с длительностью радикулопатии менее 4 месяцев было достоверно ниже (Mann-Whitney U=5741,00, p<0,001) и является благоприятным прогностическим фактором результатов поясничной дискэктомии.


Длительность и выраженность болевого синдрома

в поясничной области до операции.

До оперативного лечения 192 пациента (62,5 %) предъявляли жалобы на мышечно-тонический болевой синдром в течение менее 3 месяцев, 53 пациента (17,3 %) - в течение от 3 до 6 месяцев, и 62 пациента (20,2 %) страдали болями более полугода. Значения показателя ODI после операции были достоверно выше в группе пациентов с длительностью мышечно-тонического болевого синдрома более 6 месяцев (Kruskal-Wallis H=18,02; p<0,001), различия этого показателя до и после операции оказались недостоверными (Wilcoxon T=19418,00; p>0,05).

У пациентов с длительностью болей более 6 месяцев также выявлена достоверная слабая прямая корреляционная связь (Spearman R=0,2890, p<0,05) между выраженностью боли в поясничной области до и после микродискэктомии. Наибольшие значения показателя ODI после операции были у пациентов с его значением до операции более 40 % (Kruskal-Wallis H=19,07, p<0,001)

Таким образом, можно сделать вывод, что длительность мышечно-тонического болевого синдрома более 6 месяцев при его выраженности более 40 % по Освестровскому опроснику является неблагоприятным прогностическим фактором.

Наличие нарушений двигательной сферы до операции.

Послеоперационные значения индекса радикулопатии у пациентов с умеренным и глубоким парезом достоверно выше (Kruskal-Wallis H=55,05; p<0,001). Соответственно, отсутствие или минимальную выраженность двигательных нарушений до операции можно считать благоприятным прогностическим фактором для прогноза выраженности радикулопатии после операции.

Повторные хирургические вмешательства.

Повторные хирургические вмешательства были выполнены 45 пациентам из 307 (14,7 %), в том числе ревизионные операции - 5 (1,6 %), операции в сроки до 12 месяцев с момента первичной - 11 (3,6 %), более 12 месяцев с момента первичной - 19 (6,2 %). У пациентов с отдаленными повторными вмешательствами показатели ODI после операции были достоверно более высокими, чем в других группах (Kruskal-Wallis H=10,79; p<0,05). Таким образом, у пациентов с рецидивами заболевания, которым выполнялись повторные вмешательства, результаты микродискэктомии в отношении боли в поясничной области были достоверно хуже.

Степень дегенерации смежных дисков.


Индекс ODI после оперативного лечения показал достоверную зависимость от степени дегенерации смежных дисков (Kruskal-Wallis H=15,98; p<0,01). Наиболее низкое его значение отмечалось у пациентов без смежной дегенерации, что является благоприятным прогностическим фактором эффективности микродискэктомии.

Наличие и вид стеноза позвоночного канала.


Стеноз позвоночного канала на оперируемом уровне был выявлен у 43 пациентов из 307 (14,0 %): центральный - в 13 случаях (4,2 %) и латеральный - в 23 случаях (7,5 %). Изменения индекса радикулопатии после операции не зависело от наличия стеноза позвоночного канала. У пациентов с латеральным стенозом позвоночного канала послеоперационные показатели индекса ODI были достоверно выше (Mann-Whitney U=5917,00; p<0,05). Это позволяет утверждать, что дегенеративный стеноз позвоночного канал является неблагоприятным прогностическим фактором сохранения мышечно-тонического болевого синдрома после микродискэктомии.

Наличие спондилолистеза.

Дегенеративный спондилолистез на уровне операции был выявлен у 51 пациента из 307 (16,6 %): антеспондилолистез - в 20 случаях (6,5 %) и ретроспондилолистез - в 31 случае (10,1 %). Достоверная статистическая связь была обнаружена в отношении боли в поясничной области. Показатель ODI после операции был достоверно выше в группе пациентов с антеспондилолистезом (Mann-Whitney U=1284,50; p<0,001). Таким образом, наличие дегенеративного антеспондилолистеза является неблагоприятным прогностическим фактором для сохранения мышечно-тонического болевого синдрома после микродискэктомии.

Фасеточный угол.


Обнаружена достоверная корреляционная статистическая связь величины фасеточного угла при операции на уровне LIV-LV с показателем ODI после операции (Spearman R=-0,2630, p<0,0001). Наибольшее значение ODI было у пациентов с фасеточным углом менее 300 (Mann-Whitney U=2394.00, P<0,001), что позволяет считать величину фасеточного угла менее 300 на уровне LIV/LV определена неблагоприятным прогностическим фактором в отношении выраженности боли в поясничной области после микродискэктомии.

Таким образом, было выделено 9 факторов, достоверно влияющих на результаты операции. Ни один из этих факторов не является решающим, для прогнозирования эффективности микродискэктомии необходимо учитывать их совместное действие, для чего на следующем этапе исследования проводился многомерный статистический анализ и математическое моделирование.

Методика прогнозирования эффективности микродискэктомии.

При построении диагностической модели использовался метод дискриминантного анализа. В модель были включены факторы, определенные как значимые на этапе одномерного статистического анализа. Прогнозировалась вероятность попадания пациента в одну из выделяемых групп - "асимптомная", "радикулопатия", "боль в поясничной области", "сочетанная".


При проверке по критерию Фишера факторы наличия рецидивов, стеноза позвоночного канала и выраженности смежной дегенерации в многомерной модели оказались неинформативными. Таким образом, в модель были включены 6 из 9 переменных (табл.5). Полученная модель статистически достоверна (критерий Фишера F(28;862)=15,984; p<0,001).

Таблица 5

Информативность признаков, вошедших в модель


Название признака

Значение

F-критерия



Уровень значимости признака в модели, p

Возраст

6,21798

<0,001

Длительность радикулопатии

5,49158

<0,01

Наличие парезов

30,53278

<0,001

Длительность боли в поясничной

области


31,52987

<0,001

Спондилолистез

12,13787

<0,001

Фасеточный угол

5,81856

<0,001

При условии априорной вероятности принадлежности пациентов к рассматриваемым группам (группа № 1 – 49,2 %, группа № 2 – 13,7 %, группа № 3 – 26,4 %, группа № 4 - 10,7 %) получены линейные классификационные дискриминантные функции:


F1=-59,4909+X1*0,4572+X2*-0,0833+X3*3,1407+X4*5,3123+X5*37,7703+X6*0,2617

F2=-66,1293+X1*0,4561+X2*-0,1194+X3*5,7442+X4*6,2622+X5*37,7265+X6*0,2396

F3=-57,8736+X1*0,5263+X2*-0,0779+X3*3,4386+X4*8,8146+X5*32,9899+X6*0,2127

F4=-66,4006+X1*0,5066+X2*-0,0084+X3*5,3433+X4*8,4971+X5*36,8993+X6*0,2033

где:

X1 – возраст, лет;



Х2 – длительность радикулопатии, месяцев;

Х3 – парез, 1 - нет, 2 - легкий, 3 - умеренный, 4 – глубокий;

X4 – длительность боли в поясничной области при ODI>40 %, месяцев;

X5 – спондилолистез, 1- есть, 2 – отсутствует;

X6 – фасеточный угол, градусы.
Для практического применения полученной модели используется расчет значений данных классификационных функций по результатам обследования пациента. Функция, значение которой оказывается больше, указывает на группу, вероятность принадлежности к которой выше, чем к трем другим.

Определение показателей качества полученной модели проводилось на основании распознавания моделью имеющейся группы больных (обучающей выборки). В результате ретроспективного анализа получена следующая матрица результатов (табл. 6)

Таблица 6

Распределение пациентов по истинным и прогнозируемым результатам

микродискэктомии с использованием дискриминантной модели


Истинная
принадлежность пациентов

Корректно распознано моделью, %

Прогноз по дискриминантной модели

группа 1

группа 2

группа 3

группа 4

Группа 1, n=151

95,4

144

2

4

1

Группа 2, n=42

57,1

11

24

1

6

Группа 3, n=81

63,0

18

4

51

8

Группа 4, n=33

69,7

4

4

2

23

Всего

78,8

177

34

58

38

Для расчета показателей качества модели как истинные, так и прогнозируемые группы пациентов № 2, № 3 и № 4 были объединены в одну, так как попадание в любую из этих групп после операции можно расценивать как неудовлетворительный результат (табл. 7).

Таблица 7

Показатели качества дискриминантной модели




Показатель

Значение

Чувствительность

78,8 %

Специфичность

95,4 %

Диагностическая эффективность

94,6 %

Положительная предсказывающая ценность

81,4 %

Отрицательная предсказывающая ценность

94,6 %

Ложноотрицательный результат

21,2 %

Ложноположительный результат

4,6 %

Несмотря на высокую диагностическую эффективность, модель имеет ряд недостатков: три значимых фактора при многомерном анализе оказались неинформативными; модель неудобна для практического применения, несмотря на возможность автоматизации расчетов при помощи компьютера.

Для устранения недостатков разработана балльная шкала прогнозирования эффективности микродискэктомии (табл. 8). В шкале два раздела - "радикулопатия" и "боль в поясничной области". Включены все 9 значимых факторов, каждой градации фактора присвоены баллы, количество которых определялось эмпирически на основании силы статистической связи между фактором и результатом микродискэктомии (значение критерия Фишера). При прогнозировании эффективности микродискэктомии производится подсчет баллов для каждого раздела. При сумме баллов 2 и более для раздела "радикулопатия" высока вероятность сохранения корешковой симптоматики в послеоперационном периоде; при сумме баллов 4 и более для раздела "боль в поясничной области" - сохранения после операции мышечно-тонического болевого синдрома. Соответственно, при превышении пороговых значений для обоих разделов прогнозируется сохранение и радикулопатии, и боли в поясничном отделе позвоночника.

Таблица 8

Шкала прогнозирования эффективности микродискэктомии


Раздел

Фактор

Градации фактора

Баллы

Радикулопатия


длительность

радикулопатии



< 4 месяцев

0

> 4 месяцев

2

нарушения

двигательной

сферы


нет

0

легкий парез

1

умеренный парез

2

глубокий парез

3

Боль

в поясничной

области


возраст

< 40 лет

0

40 – 60 лет

1

> 60 лет

2

длительность боли в спине (при ODI>40%)

< 3 месяцев

0

3 – 6 месяцев

1

> 6 месяцев

3

повторное

вмешательство



нет

0

да

1

дегенеративный спондилолистез

нет

0

есть

2

дегенеративный

стеноз позвоночного канала



нет

0

есть

1

смежная дегенерация

не выражена

0

выражена

1

фасеточный угол


> 30 градусов

0

< 30 градусов

2

Расчет показателей качества разработанной шкалы производился по такому же принципу, как и для дискриминантной модели. Матрица результатов представлена в таблице 9. Показатели качества шкалы прогнозирования представлены в таблице 10. Несмотря на несколько меньшую диагностическую точность по сравнению с дискриминантной моделью, можно сделать вывод о ее достаточной диагностической эффективности.

Таблица 9

Распределение пациентов по истинным и прогнозируемым результатам

микродискэктомии с использованием шкалы прогнозирования


Истинная
принадлежность пациентов

Корректно распознано моделью, %

Прогноз по шкале прогнозирования

группа 1

группа 2

группа 3

группа 4

Группа 1, n=208

88

183

7

8

10

Группа 2, n=31

54,8

9

17

2

3

Группа 3, n=34

47,1

10

4

16

4

Группа 4, n=34

52,9

10

2

4

18

Всего

76,2

177

34

58

38

Таблица 10

Показатели качества шкалы прогнозирования

эффективности микродискэктомии




Показатель

Значение

Чувствительность

70,7 %

Специфичность

88,0 %

Диагностическая эффективность

73,7 %

Положительная предсказывающая ценность

86,3 %

Отрицательная предсказывающая ценность

73,7 %

Ложноотрицательный результат

29,3 %

Ложноположительный результат

12,0 %

Таким образом, в ходе исследования произведена оценка результатов микродискэктомий, выявлены факторы, достоверно связанные с этими результатами, разработана методика прогнозирования эффективности оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ


  1. Выполнение микродискэктомии приводит к достоверному регрессу корешкового болевого синдрома в 94,2 % случаев (p<0,001), в 75,6 % случаев – к регрессу чувствительных и двигательных нарушений (p<0,001). Факторами, увеличивающими эффективность хирургического лечения, являются длительность радикулопатии менее 4 месяцев и отсутствие двигательных нарушений до операции (p<0,001).

  2. Регресс болей в поясничной области после микродискэктомии отмечен у 62,9 % пациентов (p<0,001). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения в виде сохранения мышечно-тонического болевого синдрома отмечены в 37,1 % случаев.

  3. Длительный (более 6 месяцев) и выраженный (более 40 % по Освестровскому опроснику нарушений жизнедеятельности) мышечно-тонический болевой синдром до операции, сагиттальная ориентация фасеточных суставов при планировании операции на уроне LIV/LV (величина фасеточного угла менее 30 гр.), повторные вмешательства по поводу рецидивов заболевания, наличие дегенеративного спондилолистеза и/или латерального стеноза позвоночного канала являются неблагоприятными прогностическими факторами и достоверно снижают эффективность микродискэктомии (p<0,001)

  4. Возраст пациентов менее 40 лет, отсутствие дегенерации смежных позвоночных двигательных сегментов улучшают прогноз эффективности микродискэктомии (p<0,01)

  5. Разработанная методика прогнозирования, включающая математическую модель и балльную шкалу, учитывает все выделенные прогностические факторы и позволяет с высокой диагностической точностью прогнозировать эффективность микродискэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к микродискэктомии чрезвычайно важно оценивать вероятность регресса основных клинических синдромов после операции, то есть прогнозировать эффективность оперативного лечения. В целом, микродискэктомия наиболее эффективна в отношении купирования корешкового болевого синдрома, полный регресс неврологического дефицита и мышечно-тонического болевого синдрома в поясничной области менее вероятен.

2. Факторами, которые необходимо учитывать при планировании микродискэктомии, являются длительность и выраженность радикулопатии до операции, длительность и выраженность мышечно-тонического болевого синдрома до операции, особенности строения фасеток на уровне LIV/LV, повторный характер вмешательства, возраст пациента, выраженность смежной дегенерации, наличие спондилолистеза, латерального стеноза позвоночного канала.

3. Для достоверного прогнозирования эффективности микродискэктомии необходимо не только учитывать факторы по одиночке, но и оценивать их совокупное действие, для чего предлагается использовать разработанную балльную шкалу оценки. Методика позволяет определить вероятность сохранения у пациента после операции радикулопатии и/или мышечно-тонического болевого синдрома.

4. В случае прогнозирования низкой эффективности микродискэктомии необходимо своевременно информировать об этом пациента и при наличии возможности делать выбор в пользу методик хирургического лечения со стабилизацией сегмента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ




  1. Геометрия межпозвонковых суставов: клинико-рентгенологические сопоставления // Травматол. и ортопедия России. - 2007. - Т. 45, № 3. - С. 62.

  2. К вопросу о профилактике эпидурального фиброза после поясничных дискэктомий // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2008. - Т. 24, № 4. - С. 32-33 (соавт. В.Е.Парфенов, Б.П.Фадеев, И.Ш.Карабаев).

  3. Влияние дренирования и пластики эпидурального пространства на результаты поясничных дискэктомий // Вестн. хирургии. - 2008. - Т. 167, № 2. - С. 61-63.

  4. Многофакторный анализ результатов поясничных дискэктомий // VII Поленовские чтения: Тез. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. С. 123.

  5. Результаты поясничной дискэктомии - прогностически значимые факторы в предоперационном планировании // Остеосинтез и протезирование: Материалы Международ. Пироговской науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. .28.

  6. Значение анатомии межпозвонковых суставов в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009. - С. 93 (соавт. В.А.Мануковский, Б.П.Фадеев В.Е.Парфенов).

  7. Опыт применения системы B-Twin в хирургии дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника // Тр. Гор. многопроф. б-цы № 2 СПб. - 2009. - Вып. VII. - С 116-121 (соавт. И.Ш.Карабаев, Б.П.Фадеев).

  8. Прогнозирование эффективности микродискэктомии // Многопрофильная клиника XXI века: Тез. Международ. науч.-практ. конф. - СПб.: Из-во «Человек и его здоровье», 2011. - С. 39-40 (соавт. В.Е.Парфенов, И.Ш.Карабаев, В.А.Мануковский).




с. 1