• скачать файл

При лечении больных с истинным спондилолистезом

с. 1


На правах рукописи
НАГОРНЫЙ

Евгений Борисович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИСТИННЫМ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ

14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ


Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шаповалов Владимир Михайлович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Усиков Владимир Дмитриевич

доктор медицинских наук профессор Поздеев Александр Павлович
Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита диссертации состоится «5» марта 2012 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «___» января 2012 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из наиболее тяжелых форм ортопедической патологии позвоночника является спондилолистез. Частой причиной развития данного заболевания является спондилолиз – дефект межсуставной части дужки позвонка. В таком случае спондилолистез называют истинным или спондилолизным. Заболевание наблюдается чаще в возрасте от 20 до 40 лет (Глазырин М.И., 1981; Миронов С.П. с соавт., 2002; Ветрилэ М.С., 2004). Среди пациентов с пояснично-крестцовой болью его частота составляет 2,2-24,2%, в среднем 7-10% (Ganju A., 2002).

Для определе­ния лечебной тактики при данной патологии имеют значе­ние такие показатели, как степень смещения позвонка, характер невро­логических нарушений, прогрессирование смещения, статические нарушения, а также про­фессия и возраст больного, сопутствующие заболевания. Пациенты с выраженным боле­вым синдромом и длительным неврологическим дефицитом, как правило, рефрактерны к консервативному лечению (Wiltse L.L. и Jackson D., 1976; Nazarian S., 1992; Sys J. et al., 2001; O’Brien M.F. et al., 2003; Haun D. W. et al., 2005; Iwamoto J. et al., 2010). По данным разных авторов, хирургическое лечение показано больным со спондилолистезом при некупируемом болевом синдроме и выраженных неврологических расстройствах, сохраняющихся на фоне адекватного комплексного консервативного лечения. Оперативное вмешательство следует также выполнять при прогрессировании смещения позвонка более чем на 30-50 % от исходной величины за время наблюдения, смещениях III-IV степени, вторичном косметическом дефекте и нарушениях походки (Lindholm T.S. еt al., 1990; Ganju A., 2002; Herman M. J., 2003).

Эффективность хирургического лечения при спондилолистезе опреде­ляется устранением компрессии невральных структур и предотвращением даль­нейшего смещения позвонка с со­хранением достигнутой коррекции (Турнер Г.И., 1926; Митбрейт И.М. 1978; Рерих В.В. и соавт., 2002; Ani N. еt al., 1991; Smith J.А. еt al., 2001; Rengachary S. еt al., 2002; Bartolozzi P. еt al., 2003; Mousny M. еt al., 2003). Однако, описанные многочисленные методики оперативных вмешательств с использованием различных имплантатов и вариантов костной пластики не формируют единый алгоритм хирургической тактики лечения больных с данным заболеванием (Kwon B.K. еt al., 2003; Christensen F.B., 2004; Dou Y. еt al., 2006; Houten J.K. еt al., 2006; Jacobs W.C. еt al., 2006; Lauber S. еt al., 2006; Chastain C.A. еt al., 2007; Fan J. еt al., 2010). Дискуссионным остается вопрос о том, какой вид спондилодеза следует использовать в каждом конкретном случае в зависимости от степени смещения позвонка, сегментарной стабильности, предполагаемого объема резекции костных структур и величины коррекции. Противоречивыми ос­таются взгляды о показаниях к проведению реви­зии позвоночного канала, о необходимой степени редукции смещенного позвонка, целесообразности выполнения переднего и заднего спон­дилодеза (360°).

Сложность и недостаточная изученность данного раздела ортопедии, отсутствие единой общепринятой хирургической тактики, противоречия предлагаемых способов оперативного лечения этиологическим и биомеханическим особенностям данного заболевания обуславливают высокую частоту неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с данной патологией и актуальность настоящего исследования.


Цель исследования. На основании анализа анатомо-функциональных результатов оперативного лечения больных с истинным спондилолистезом разработать и внедрить в клиническую практику оптимальные алгоритмы обследования и рациональную тактику хирургического лечения больных данной категории с учетом степени смещения позвонка, сегментарной стабильности позвоночника, неврологического статуса и выраженности статических расстройств.
Задачи исследования:

  1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза.

  2. Выявить основные патологические факторы, определившие неблагоприятные исходы хирургического лечения больных данной категории.

  3. Определить алгоритм диагностических мероприятий и обследования больных со смещением поясничных позвонков.

  4. Разработать рациональную хирургическую тактику лечения больных с истинным спондилолистезом в зависимости от степени смещения позвонка, сегментарной стабильности позвоночника, неврологического статуса, выраженности статических расстройств и оценить ее эффективность.


Научная новизна исследования. Определены основные патологические факторы, определяющие анатомо-функциональные исходы хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом. Определен объем необходимых диагностических исследований, разработана комплексная программа обследования и предоперационного планирования, основанная на современных методах диагностики. Разработана и внедрена рациональная хирургическая тактика при смещении поясничных позвонков в зависимости от степени спондилолистеза, нарушений стабильности и баланса позвоночника, неврологических и статических расстройств.
Практическая значимость исследования. На основании проведенного исследования разработана рациональная хирургическая тактика лечения больных с истинным спондилолистезом с учетом этиологии и клинико-рентгенологической картины заболевания. Определены показания для выполнения декомпрессии невральных структур, транспедикулярной фиксации и редукции, а также мобилизации позвоночника и различных вариантов спондилодеза. Предложенный рациональный алгоритм обследования, предоперационного планирования и хирургической тактики лечения с учетом патологических факторов позволил улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных данной категории.
Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Основными причинами сохранения статических нарушений и возникновения болевого вертеброгенного или корешкового синдрома, симптомов каудопатии в отдаленном послеоперационном периоде у больных с истинным спондилолистезом, оперированных методом изолированного переднего спондилодеза, являются: нарушение стабильности и баланса позвоночника, компрессия нейро-сосудистых элементов позвоночного канала, прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения смежных сегментов позвоночника, сохраняющаяся степень смещения тела позвонка.

  2. Для оценки состояния пораженных сегментов позвоночника, определения показаний к хирургическому лечению, планирования операции необходимо проводить комплексное лучевое и инструментальное обследование, включающее полипозиционную спондилографию, функциональную рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника, а в сложных случаях – электрофизиологические исследования.

  3. Больным со спондилолистезом I степени без признаков нестабильности и дегенеративных изменений на уровне смещения показан остеосинтез дефекта межсуставной части дужки позвонка. В остальных случаях при смещениях I-II степени необходимо выполнять транспедикулярную фиксацию (по показаниям – редукцию), задний спондилодез и/или межтеловой спондилодез из заднего доступа.

  4. При больших степенях смещения показаны хирургические вмешательства, включающие ламинэктомию с краевой медиальной резекцией суставных отростков с целью полноценной декомпрессии нервных корешков, переднюю мобилизацию позвоночника, транспедикулярную фиксацию и редукцию смещенного позвонка, передний межтеловой и задний спондилодез.

  5. Предложенная рациональная хирургическая тактика лечения больных с истинным спондилолистезом с учетом патологических факторов позволит достоверно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных данной категории.



Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом. Составлены первичные учетные документы, самостоятельно проведен сбор статистического материла и осуществлен медико-статистический анализ. Доля участия в сборе материала – 100%.

Апробация работы. Основные положения работы доложены:

- на конференции молодых ученых северо-западного отделения РАМН в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (27 ноября 2008 г., г. Санкт-Петербург);

- на 1211-м заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (25 ноября 2009 г., г. Санкт-Петербург);

- на юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники (22-23 апреля 2010 г., г. Санкт-Петербург).


Реализация результатов исследования. Разработанная рациональная хирургическая тактика лечения больных с истинным спондилолистезом с учетом этиологических и биомеханических особенностей заболевания внедрена в клиническую практику отделения хирургии позвоночника клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

По материалам диссертации разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения.


Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья - в ведущих научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 136 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 16 рисунков и 37 таблиц. Список литературы включает 243 источника, из них 36 - отечественных и 207 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью реализации задач диссертационного исследования на первом этапе был проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 47 больных с истинным (спондилолизным) спондилолистезом, оперированных в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М. Кирова в период с 1977 по 1993 гг. (группа I). Всем больным этой группы был выполнен изолированный межтеловой спондилодез «in situ» костным аутотрансплантатом из переднего внебрюшинного доступа без редукции, декомпрессии и инструментальной фиксации позвоночника.

В процессе изучения и анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных были установлены основные патологические факторы, послужившие причиной сохранения или возникновения стойкого болевого вертеброгенного или корешкового синдрома, неврологических расстройств, статических нарушений и, в целом, низкого качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Данные обследования в сроки от 14 до 25 лет по интегральной 3-х бальной системе оценки и анкетирования больных показали, что хорошие результаты лечения были достигнуты у 20 больных (42,6 %), удовлетворительные – у 15 (31,9 %). Количество неудовлетворительных исходов лечения было достаточно высоким и составило 25,5 % от общего числа обследованных пациентов данной группы (12 человек).

Наиболее часто больные предъявляли жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника различной интенсивности (36 больных, 76 %). Клинические проявления нарушения статической функции позвоночника преимущественно отмечали пациенты с II-IV степенью спондилолистеза (33 больных, 70 %). Фронтальный дисбаланс был выявлен у 10 больных (21,3 %), сагиттальный - у 19 (40,4 %). Явления гипермобильности и нестабильности позвоночника были отмечены у 18 больных (38,3 %).

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения методом изолированного переднего спондилодеза позволил определить основные причины, определившие неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы (12 больных): нарушение стабильности (66,6 %) и баланса позвоночника (50 %), компрессия нейро-сосудистых элементов позвоночного канала (33,3 %), прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения смежных сегментов позвоночника (25 %), сохраняющаяся степень смещения тела позвонка (25 %). У подавляющего числа больных с неудовлетворительными исходами лечения была отмечена комбинация перечисленных факторов (75 %).

Таким образом, были определены основные направления совершенствования хирургической тактики лечения больных с истинным спондилолистезом.

Во второй части диссертационного исследования были изучены результаты хирургического лечения 68 больных (группа II) со спондилолизным спондилолистезом, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М. Кирова в период с 1998 по 2008 гг. Предоперационное планирование этим пациентам было осуществлено с учетом факторов, установленных в результате первого этапа исследования.

Для оценки состояния пораженного и смежных с ним сегментов позвоночника, определения показаний к хирургическому лечению, детального его планирования больным было проведено комплексное клиническое, лучевое и инструментальное обследование, включавшее стандартную, полипозиционную и функциональную спондилографию, КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, а в некоторых случаях - электрофизиологические исследования. Общие сведения о методах первого и второго этапов исследования приведены в таблице 1.
Таблица 1.

Методы анализа хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом (n = 115).




Клиническое обследование

Субъективное обследование

n=115


- жалобы

- анамнез

- оценки качества жизни больных: анкетирование по опроснику ODI (индекс функциональных нарушений) и интенсивности боли (шкала VAS)


Оценка ортопедического и неврологического статуса

n=115
- усиление поясничного лордоза, вертикализация крестца

- напряжение длинных мышц спины

- западение над остистым отростком

- статические расстройства, симптомы нестабильности

- нарушения баланса

- неврологическая симптоматика

- оценка амплитуды движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника



Дополнительные методы исследования

Лучевая диагностика

Рентгенография

- обзорная (n=440)

- полипозиционная (n=96)

- функциональная (n=194)

Компьютерная томография (n=171)



Магнитно-резонансная томография (n=105)

Электронейромиография (n=13)



Оценка анатомофункциональных результатов лечения

Показаниями к хирургическому лечению были стойкий болевой вертеброгенный или корешковый синдром при неэффективной консервативной терапии, неврологический де­фицит на фоне спондилолистеза и нестабильности позвоночника, а также прогрессирующее смещение позвонка.

Целью хирургического лечения являлось восстановление нормальных взаимоотношений структур позвоночника, декомпрессия невральных элементов, устранение нарушений стабильности и профилактика прогрессирования спондилолистеза.

Всем больным данной группы был осуществлен зад­ний (заднебоковой) спондилодез костными аутотрансплантатами и транспедикулярная фиксация позвоночника (PLF). Изолированный задний спондилодез был выполнен 32 больным (47 %), межтеловой спондилодез из заднего доступа (TLIF, PLIF) - 27 больным (38%). Межтеловой спондилодез из переднего доступа (ALIF) был выполнен 6 больным со спондилолистезом III-IV степени. Трем больным молодого возраста со спондилолистезом L5 позвонка первой степени и двусторонним спондилолизом выполняли изолированное восстановление спондилолизного дефекта (PDR) - костную аутопластику дефекта межсуставной части дужки и ее фиксацию комбинированной ламинарно-транспедикулярной системой без сегментарной фиксации позвоночника.

Распределение больных по группам в зависимости от характера хирургического вмешательства представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по характеру хирургического вмешательства, (абс.).


Вид лечения

Степень смещения

Всего

I

II

III

IV

Задний спондилодез (PLF)

26

6





32

Межтеловой спондилодез из заднего доступа (TLIF, PLIF)



21

6



27

Межтеловой спондилодез из переднего доступа (ALIF)





3

3

6

Остеосинтез спондилолизного дефекта (PDR)

3

-

-

-

3

Всего

29

27

9

3

68

Для фиксации и коррекции позвоночника преимущественно были использованы современные транспедикулярные системы: Tenor, CD (Medtronic Sophamor-Danek Inc.), Mоss-Miami, Expedium (DePuy Spine). Редукцию смещенного позвонка осуществляли при помощи специализированных «редукционных» винтов и инструментов.

Величина поясничного лордоза и угол сагиттальной ротации позвонка L5 у больных со спондилолистезом I-II степени были уменьшены на 8% и 9 %, с III— IV – на 10 % и 14 % соответственно. В группах пациентов с незначительной и тяжелой степенью смещения угол наклона крестца был увеличен на 15% и 11 %, угол соскальзывания уменьшен на 56 % и 45 % соответственно. Наибольшая степень редукции позвонка и коррекции рентгенометрических параметров были достигнуты при фиксации на уровне двух сегментов.

Интегральная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом, предоперационное планирование которым осуществлялось с учетом коррекции выявленных патологических факторов, убедительно показала увеличение частоты благоприятных исходов до 88,2 % (таблица 3).


Таблица 3.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом сравниваемых групп, (абс., %)




Результат лечения

Группа I

Группа II

Р

Абс.

%

Абс.

%

<0,001

Хороший

20

42,6

60

88,2***

<0,001

Удовлетворительный

15

31,9

5

7,4***

<0,001

Неудовлетворительный

12

25,5

3

4,4***

<0,001

Всего

47

100

68

100




Примечание: условным знаком «*» обозначен уровень значимости различия попарной оценки относительной величины частоты результатов лечения в группах с использованием точного теста Фишера: *** - р<0,001
Сравнительный анализ частоты и выраженности болевого синдрома у больных I и II группы представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Частота и выраженность болевого вертеброгенного синдрома у больных I и II групп, (абс., %).


Характеристика болевого синдрома

группа I

группа II

Абс.

%

Абс.

%

Нет

11

23,4

55

80,9

Незначительная

10

21,3

10

14,7

Умеренная

14

29,8

3

4,4

Выраженная

12

25,5

-

-

Всего

47

100

68

100

Исходный уровень интенсивности болевого синдрома у больных I и II группы по шкале VAS был одинаковый. После операции умеренно выраженный болевой синдром у больных I группы был отмечен в 6,5 раз чаще. Через 3 года, а также 5 и более лет после операции значения индекса VAS у больных II группы были достоверно ниже в 2,2 и 2,8 раза соответственно по сравнению с аналогичными показателями у больных I группы.

Показатели индекса ODI у больных II группы через 1, 3 года, а также 5 и более лет после операции были достоверно ниже аналогичных показателей у больных I группы в 2,4, в 2,2 и 2,8 раз соответственно.

У пациентов II группы дисбаланс позвоночника и явления нестабильности позвоночно-двигательных сегментов возникали в 3 и в 3,8 раз реже соответственно. У больных со спондилолистезом, оперированных с использованием предложенной хирургической тактики, было выявлено достоверное уменьшение частоты нарушений чувствительности в 2,6 раза, а также отсутствие выраженных нарушений мышечной силы и симптомов натяжения по сравнению с аналогичными показателями больных I группы.

Нуждаемость в восстановительном лечении у пациентов II группы была уменьшена вдвое, длительность постельного режима и стационарного лечения была сокращена в 7,8 и 20 раз соответственно.

Таким образом, проведенный анализ результатов хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом показал высокую эффективность предложенной хирургической тактики. Комплексное обследование (стандартная, полипозиционная и функциональная спондилография, а также КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника) позволили выявить основные патологические факторы, в значительной степени определившие анатомо-функциональные исходы лечения больных со спондилолистезом: 1. Компрессия нейро-сосудистых элементов; 2. Степень смещения позвонка; 3. Нарушение стабильности и баланса позвоночника. Дополнительного учета требовали: 1. Высота межпозвонкового промежутка на уровне смещения; 2. Дегенеративно-дистрофические изменения смежных сегментов позвоночника.

Сочетание патологических факторов в каждом конкретном случае позволяет формировать индивидуальную программу хирургического лечения, которая включает различные варианты декомпрессии элементов спинного мозга, инструментальной коррекции (редукции) и костно-пластической стабилизации позвоночника.

При резком снижении высоты межпозвонкового промежутка существует тенденция развития фораминального стеноза; при умеренном снижении - предрасположенность к формированию спонтанного переднего костного блока; высокий межпозвонковый промежуток обусловливает выраженную сегментарную нестабильность позвоночника. Нарушения сагиттального и фронтального баланса позвоночника служат показанием к проведению инструментальной коррекции. Дегенеративные изменения смежного сегмента позвоночника требуют инструментальной фиксации этого сегмента. Ламинэктомия смещенного позвонка целесообразна при проведении редукции спондилолистеза III-IV степени. Невральная декомпрессия в зависимости от причины сдавления нейрососудистых элементов (латеральный стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвонкового диска и т.д.) может быть осуществлена путем ламинэктомии, медиальной фасетэктомии, удаления грыжи межпозвонкового диска и остеофитов.

Схема рациональной хирургической тактики при лечении больных с истинным спондилолистезом, основанная на оценке наиболее значимых для исхода патологических факторов, представлена в таблице № 5.

При спондилолистезе для коррекции и фиксации позвоночника рационально использование транспедикулярных систем. Редукция смещенного позвонка показана при смещении II-IV степени и может быть выполнена с помощью специализированных редукционных винтов, либо инструментов.



Таблица 5.
Схема рациональной хирургической тактики при лечении больных с истинным спондилолистезом.


Компоненты

хирургического

лечения

Патологические факторы

ЗВКФП

+PLF

Редукция

Ламин-эктомия

Диск-эктомия

Межтеловой спондилодез из заднего доступа TLIF, PLIF

Передняя мобилизация позвоночника, межтеловой спондилодез из переднего

доступа

ALIF + PLIF

Степень смещения I

+

+













Степень смещения II

+

+

+

+

+



Степень смещения III-IV

+

+

+

+



+

Стабильный спондилолистез

+

+

+

+







Нестабильный спондилолистез

+

+

+

+

+

+

Наличие неврологического дефицита




+

+

+







Нормальная высота межпозвонкового промежутка

+










+

+

Умеренное снижение высоты межпозвонкового промежутка

+











Резкое снижение высоты межпозвонкового промежутка

+

 

 

 

+

+

Наличие

статических нарушений

+

+

+

+



+



Условные обозначения:

«+» компонент обязателен для выполнения; « ̶ » компонент не показан;

«±» применение компонента зависит от наличия других факторов;



- компонент не применяется
Примечание: у больных молодого возраста со спондилолизом (спондилолистезом I степени) при отсутствии дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне смещения показан остеосинтез спондилолизного дефекта (PDR) без сегментарной фиксации.
Заднебоковой спондилодез показан при спондилолистезе I-II степени, значительном снижении высоты межпозвонкового промежутка на уровне смещения и при отсутствии признаков сегментарной нестабильности. Межтеловой спондилодез (ALIF, TLIF, PLIF) показан после редукции смещенного позвонка и (или) выполненной дискэктомии на уровне смещения.

Передний межтеловой спондилодез (ALIF) предпочтительно применять при тяжелых формах спондилолистеза (смещениях III-IV степени). У таких больных при выраженных статических нарушениях с дисбалансом позвоночника после выполненной редукции смещенного позвонка и коррекции позвоночника показан круговой спондилодез 360 градусов - сочетание заднебокового и переднего спондилодеза (PLF + ALIF).

Больным молодого возраста со спондилолизом (спондилолистезом I ст.) со стойким болевым синдромом при отсутствии дегенеративных изменений межпозвонкового диска показано применение методики прямого восстановления спондилолизного дефекта (PDR) без сегментарной фиксации позвоночника.

ВЫВОДЫ


  1. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза показала, что хорошие результаты лечения были достигнуты у 42,6 % больных, удовлетворительные – у 31,9 %. Количество неудовлетворительных результатов было высоким и достигало 25,5 %.

2. Основными причинами, определившими неудовлетворительные исходы хирургического лечения больных со спондилолизным спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза, явились: нарушение стабильности (66,6 %) и баланса позвоночника (50 %), компрессия нейро-сосудистых элементов позвоночного канала (33,3 %), прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения смежных сегментов позвоночника (25 %), сохраняющаяся степень смещения тела позвонка (25 %). Комбинация перечисленных факторов была отмечена у подавляющего числа больных с неудовлетворительными исходами лечения (75 %).

3. Комплексное клиническое, лучевое и инструментальное обследование больных, включающее полипозиционную спондилографию, функциональную рентгенографию, КТ, МРТ, а в сложных случаях – электрофизиологические исследования позволяет с учетом выявленных патологических факторов значительно улучшить качество предоперационного планирования и, как следствие, результаты хирургического лечения.



4. Рациональная тактика хирургического лечения больных со спондилолистезом строится на основании установленных патологических факторов, к которым относятся: нарушения баланса и стабильности позвоночника, компрессия нейро-сосудистых элементов, дегенеративные изменения смежных сегментов, степень смещения позвонка, высота межпозвонкового промежутка на уровне смещения. При спондилолистезах I степени достаточно выполнять транспедикулярную фиксацию и изолированный задний спондилодез; при смещениях II степени оптимальным является сочетание заднего и межтелового спондилодеза из заднего доступа после транспедикулярной редукции и фиксации позвоночника. При смещениях III-IV степени необходимо осуществлять передний корпородез в сочетании с задним спондилодезом и транспедикулярной коррекцией и фиксацией позвоночника. Использование предложенной тактики позволило значительно увеличить частоту благоприятных исходов хирургического лечения больных данной категории до 88,2 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Внедрение современных и усовершенствованных методик оперативного лечения больных с патологией позвоночника, в том числе с истинным спондилолистезом, предъявляет новые требования к диагностике и выбору рациональной хирургической тактики с учетом клинических и рентгенологических особенностей заболевания.

  2. Для оценки основных факторов, влияющих на клиническую картину при спондилолистезе и требующих учета при предоперационном планировании, целесообразно проведение полипозиционной и функциональной спондилографии, КТ и МРТ позвоночника, а в сложных случаях - электрофизиологического исследования.

  3. При хирургическом лечении больных молодого возраста со спондилолизом, сопровождающимся стойким болевым синдромом при отсутствии дегенеративных изменений межпозвонкового диска, показано использование методики прямого восстановления спондилолизного дефекта (PDR) без сегментарной фиксации позвоночника.

  4. При спондилолистезе I степени показана транспедикулярная фиксация позвоночника с задним (заднебоковым) спондилодезом. При спондилолистезе II степени рекомендована редукция смещенного позвонка с межтеловым спондилодезом. При смещениях III-IV степени рациональным является сочетание заднего (заднебокового) и межтелового спондилодеза после редукции и фиксации позвоночника.

  5. Наличие признаков нестабильности и выраженных дегенеративно-дистрофических изменений смежных сегментов позвоночника является показанием для их инструментальной фиксации.

  6. Локальная декомпрессия нервных корешков спинного мозга показана при клинической картине компрессионно-ишемической пояснично-крестцовой радикулопатии. Субстратом невральной компрессии могут быть грыжи межпозвонковых дисков, латеральный стеноз позвоночного канала, остеофиты. Ламинэктомия смещенного позвонка целесообразна при проведении редукции спондилолистеза III-IV степени.

  7. При освидетельствовании военнослужащих по статье 66 пункт «в» Постановления Правительства Российской Федерации от 25.02.2003г. № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» целесообразно внести дополнение: «двусторонний нестабильный спондилолиз с болевым синдромом». Диагноз должен быть верифицирован данными компьютерной томографии и функциональной спондилографии. В таком случае даже при отсутствии спондилолистеза болевой синдром может приводить к стойкому нарушению функции позвоночника и требовать специализированного лечения, в том числе хирургического. После хирургического лечения военнослужащих с сохраняющимся спондилолистезом I и II степени с состоявшимся спондилодезом, освидетельствуемых по графе III, степень нарушения функции позвоночника оценивать как незначительную. В таком случае военнослужащие по контракту после хирургического лечения могут продолжить службу в ВС РФ.


СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шаповалов, В.М. Основные патологические факторы, влияющие на исход хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом В.М. Шаповалов, К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Вест. всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - № 3 (37). - С. 73.

  2. Шаповалов, В.М. Особенности хирургической тактики лечения больных с истинным спондилолистезом / В.М. Шаповалов, К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Вест. всерос. гильдии протезистов-ортопедов.- 2009. - № 3 (37). - С. 73-74.

  3. Шаповалов, В. М. Тактика хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом / В.М. Шаповалов, К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25). – С. 818.

  4. Шаповалов, В. М. Патологические факторы, определяющие исходы хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом / В.М. Шаповалов, К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25). – С. 818.

  5. Надулич, К.А. Особенности хирургической тактики при лечении больных с истинным спондилолистезом / К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – СПб., 2010. – С. 237.

  6. Надулич, К.А. Использование динамических межостистых имплантатов при лечении больных дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника / К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – СПб., 2010. – С. 236.

  7. Надулич, К.А. Лечение пациентов со спондилолизом методом костной аутопластики и остеосинтеза дужки позвонка / К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Хирургия позвоночника. - 2011.- № 1, С. 16-19.

  8. Надулич, К.А. Опыт применения межостистых динамических имплантатов «DIAM» и «COFLEX» при лечении больных дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника / К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // IX съезд травматологов-ортопедов России: сб. тез. – Саратов: изд-во «Типография ТИСАР», 2010. –Т. 1. – С. 658 -659.

  9. Надулич, К.А. Опыт использования индивидуальных жестких корсетов в послеоперационном периоде у больных с травмами и заболеваниями позвоночника / К.А. Надулич, С.В. Василевич, Е.Б. Нагорный // IX съезд травматологов-ортопедов России: сб. тез. – Саратов: изд-во «Типография ТИСАР», 2010. –Т. 1. – С. 660 -661.

  10. Шаповалов, В. М. Совершенствование хирургической тактики лечения больных с истинным спондилолистезом / В.М. Шаповалов, К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // IX съезд травматологов-ортопедов России: сб. тез. – Саратов: изд-во «Типография ТИСАР», 2010. –Т. 1. – С. 708 -709.

  11. Надулич, К.А. Использование динамических межостистых фиксаторов «COFLEX» И «DIAM» при хирургическом лечении больных с дегенеративным спондилолистезом / К.А. Надулич, А.В. Теремшонок, Е.Б. Нагорный // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2011. – № 1 (33). – С. 331.



с. 1