• скачать файл

Состояние клинико экспертных показателей, категорий ограничений жизнедеятельности

с. 1


На правах рукописи

СОШИНА

Александра Альбертовна

СОСТОЯНИЕ КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ,

КАТЕГОРИЙ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И РЕАБИЛИТАЦИИ С УЧЕТОМ ПОЛОЖЕНИЙ

МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013

Работа выполнена на кафедре терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации № 2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ
Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сергеева Вера Владимировна



Официальные оппоненты:
Гордиенко Александр Волеславович, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессиональ­ного образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии, доктор медицинских наук, профессор

Барановский Андрей Юрьевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии, доктор медицинских наук, профессор



Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 23 сентября 2013г. в 13-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.06 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ
Автореферат разослан «___» ____________2013г.
Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы исследования. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь, на сегодняшний день, широко распространенным заболеванием во всех странах мира, является важной проблемой современной медицины, полностью сохраняя свою актуальность, как в теоретическом, так и в практическом отношениях (Ткаченко Е.И., Еремина Е.Ю., 2002; Барановский А.Ю., 2011; Megraud F., 2005).

По данным статистических исследований в экономически развитых странах рассматриваемая патология желудочно-кишечного тракта наблюдается приблизительно у 10-25% населения, принося существенные социально-экономические потери обществу, обусловленные профессииональными ограничениями, затратами на купирование обострений, профилактическое лечение и реабилитационные мероприятия (Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., 2002; Torcea Р., Rivis I., 2001).

За последние годы отмечен рост заболеваемости лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста (Васильев Ю.В., 2001; Вахрушев Я.М. и соавт., 2004). Другими подчеркивается увеличение частоты случаев язвенной болезни, среди гериатрического контингента (Лазебник Л.Б. и соавт., 2002; Chira С. et al., 2001). Известно, что даже с использованием современных схем противоязвенной терапии зажившие язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, а у 50-60% развиваются такие осложнения, как кровотечение, пенетрация, стеноз и др., которые нередко затягиваются на многие недели и месяцы, вызывая длительную нетрудоспособность и преждевременную инвалидизацию больных (Лазебник Л.Б. и соавт., 2007).

Несмотря на успехи консервативной терапии язвенной болезни, больные с хроническим, рецидивирующим течением патологического процесса подвергаются оперативному лечению, и количество данных пациентов из года в год имеет тенденцию к росту (Кузин М.И., 2001; Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., 2008; De Caestecker J., 2006). Язвенная болезнь и ее последствия - болезни оперированного желудка являются серьезной медико-социальной проблемой. Только за период с 2003 по 2006гг. в Российской Федерации первичная инвалидность вследствие болезней органов пищеварения занимала 11-е ранговое место и составляла в среднем 1,6% (Зверев К.В. и соавт., 2008). При этом инвалидность по классу болезней органов пищеварения чаще приходится на трудоспособный возраст. Именно ограничение жизнедеятельности, возникающее как последствие болезней и травм, со стойкими нарушениями функционирования систем организма, в том числе и желудочно-кишечного тракта, сейчас рассматривается в качестве главной медицинской, социальной и экономической проблемы, значение которой в медико-социальной экспертизе со временем будет возрастать (Лунев В.П., 2006).

В настоящее время широко обсуждается возможность применения Международной классификации функционирования, утвержденной на

54-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22.05.2001г. (Резолюция 54/21), в клинической и экспертной практике, предполагающей оценку структурно-функциональных нарушений, ограничений активности и возможности участия, соответствующих тяжести ограничения жизнедеятельности, являющихся основанием для определения группы инвалидности, а также контроля эффективности реабилитационных мероприятий (Ряснянский В.Ю., 2003; Шостка Г.Д. и соавт., 2003; Коробов М.В. и соавт., 2011). Отсутствие в доступной нам литературе за последние годы подобных работ, изучавших особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом положений Международной классификации функционирования при язвенной болезни, обуславливало актуальность данного научного исследования.


Степень разработанности темы исследования
Предпосылкой данного научно-теоретического исследования явилась необходимость совершенствования оценки категорий ограничений жизнедеятельности, алгоритма медико-социальной экспертизы и реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования у больных различными клиническими формами язвенной болезни.

Концептуальной теоретической основой для изучения особенностей клинического течения язвенной болезни, в различных возрастных группах, послужили работы отечественных гастроэнтерологов (Харченко Н.В., Бабака О.Я., 2007; Маев И.В., Самсонов А.А., 2009; Барановский А.Ю., 2011), согласно которым, в настоящее время наиболее известной и признанной является физиологическая теория этиопатогенеза, предложенная H. Shay (1959/1968).

В данном научном исследовании продолжено изучение особенностей этиопатогенеза в современных экономических условиях крупного мегаполиса на основе изучения анамнестических данных и производственно-средовых факторов. Прослежено влияние урбанизации на характер течения различных форм язвенной болезни. Проанализированы особенности клиники, диагностики, принципы медикаментозной реабилитации и их роль в реализации индивидуальной программы реабилитации больных и инвалидов с язвенной болезнью. Проведено комплексное изучение формализованной методики количественной и качественной оценки категорий ограничений жизнедеятельности на основе Международной классификации функционирования (Коробов М.В., 2011; Шостка Г.Д. и соавт., 2003), и использование данной классификации для улучшения эффективности существующей модели реабилитации у больных и инвалидов с язвенной болезнью.

Цель исследования - изучение категорий ограничений жизнедеятельности, алгоритма медико-социальной экспертизы и реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования у пациентов с различными клиническими формами язвенной болезни, в том числе и у жителей блокадного Ленинграда.
Задачи исследования
1.Исследовать значение структурно-функциональных нарушений у больных с различными вариантами язвенной болезни, используя категории и единую шкалу оценок в соответствии с требованиями Международной классификации функционирования.

2.Проанализировать клинико-функциональные характеристики и их роль в ограничении жизнедеятельности и экспертной оценке у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.Уточнить показатели клинико-экспертной оценки у пациентов с болезнью оперированного желудка.

4.Выявить группы риска осложненного течения на основе комплексной оценки значимости пусковых факторов, клинического течения и социально-производственной характеристики у обследованных.

5.Оценить мероприятия медицинского, профессионального и социального аспектов индивидуальной программы реабилитации, в том числе и на основе концепции Международной классификации функционирования у больных с различными клиническими формами язвенной болезни.

6.Изучить особенности клинического течения язвенной болезни, диагностических мероприятий и восстановительного лечения с учетом коморбидности среди жителей блокадного Ленинграда.


Научная новизна исследования

Впервые изучены положения Международной классификации функционирования с определением степени нарушений функционирования в баллах для оценки состояния здоровья и возможности их использования в практике медико-социальной экспертизы при определении групп инвалидности среди обследованных.

Впервые обоснована возможность использования основных положений концепции Международной классификации функционирования для оценки комплекса реабилитационных мероприятий и обоснования мер по повышению ее эффективности.

Впервые исследованы особенности клинического течения, диагностики и восстановительного лечения различных вариантов язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда.

Показано влияние коморбидности на течение язвенной болезни и принципы формирования индивидуальной программы реабилитации у жителей блокадного Ленинграда.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обоснована необходимость выделения группы риска с угрозой возможных осложнений при амбулаторно-поликлиническом наблюдении больных трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с целью необходимой коррекции диетотерапии, формирования приверженности к назначаемым схемам противоязвенной терапии и рекомендаций по трудоустройству в условиях, исключающих воздействие дестабилизирующих факторов на течение заболевания.

Установлена значимость балльных оценок в соответствии с концепцией Международной классификации функционирования в диагностике структурно-функциональных нарушений, характеризующих состояние здоровья больных язвенной болезнью.

Показана возможность оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных различными клиническими формами язвенной болезни с использованием структурно-функциональных параметров, отражающих степень выраженности нарушений системы органов пищеварения.


Методология и методы исследования

Основой научного исследования являлась потребность в совершенствовании клинико-экспертной оценки категорий ограничений жизнедеятельности (ОЖД), алгоритма медико-социальной экспертизы (МСЭ) в современных условиях, с учетом основных положений концепции Международной классификации функционирования (МКФ), с позиции доказательной медицины на основе комплексного подхода к данной проблеме.

Отбор пациентов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ, осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись современные методы статистического анализа.

Проведенное исследование основывалось на анализе клинико– функциональных данных у обследуемых, с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики, характеризующих стойкие нарушения функций организма различной степени тяжести; экспертной оценке с определением ОЖД и социальной недостаточности, являющихся основой для определения групп инвалидности.

Оценка реабилитационных мероприятий проводилась с использованием принципов комплексного восстановительного лечения. Исследование структурно-функциональных нарушений у больных различными формами язвенной болезни (ЯБ) и болезнью оперированного желудка (БОЖ) проводилось на основе современной концепции МКФ. Клинико-экспертная диагностика у жителей блокадного Ленинграда (ЖБЛ) проводилась согласно основным положениям геронтологии.

Правовую основу данного исследования составило Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

С целью репрезентативности исследования в группу обследования включены 339 человек с различными клиническими формами ЯБ и БОЖ, освидетельствованных в бюро МСЭ г. Санкт-Петербург и наблюдавшихся в поликлиниках по месту жительства за период с 2009 по 2011гг. Базой для исследования являлись поликлиники и филиалы главного бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).

Первую группу (основную) составили 182 пациента, из них 61 человек с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) (средний возраст 53,1±1,2 лет); 70 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (средний возраст 51,1±1,1года) и 51 человек с БОЖ (средний возраст 53,9±0,9 лет). Во вторую (контрольную) группу были включены 60 пациентов, находящихся на амбулаторно-поликлиническом наблюдении, из них 28 больных с ЯБЖ (средний возраст 36,1±0,8 года) и 32 пациента с ЯБДПК (средний возраст 30,9±0,7 лет). Третью группу (сравнения) составили 97 жителей блокадного Ленинграда, из них 32 пациента с ЯБЖ (средний возраст 79,6±0,9 года); 31 человек с ЯБДПК (средний возраст 78,1±0,6 лет) и 34 больных с БОЖ (средний возраст 78,1±0,8 года).

Всем пациентам проведены общеклиническое обследование с оценкой субъективных и объективных параметров, сбор анамнеза заболевания и жизни. Изучены сведения о социально-бытовом статусе, производственной характеристике, причинах возникновения и рецидивах ЯБ, показаниях к оперативному лечению и его последствиям (постгастрорезекционные синдромы).

Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных с ЯБ и БОЖ (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 № 611, 612), с оценкой клинического и биохимического анализа крови. Скрытое кровотечение оценивали по реакции Грегерсена. Основными инструментальными методами верифицирования диагноза ЯБ были фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, уреазный дыхательный тест.

Градацию степени тяжести нарушений функции системы органов пищеварения, проводили согласно классификации М.В. Коробова и В.Г. Помникова (2010). Изучались вопросы медикаментозного лечения и его эффективности, частоты и причин госпитализаций.

Для оценки полиморбидных состояний использовались индекс коморбидности Чарльсона (Charlson Index, оценка прогноза больных с длительными сроками наблюдения) и показатель коморбидности (абсолютное число заболеваний у одного пациента). Оценка общего физического состояния больных осуществлялась по индексу Карновского.

У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, акты освидетельствования в бюро МСЭ, индивидуальные программы реабилитации (ИПР) инвалидов.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека и оценка ОЖД проводилась согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2009 года №1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». При установлении у пациентов степени ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности пользовались рекомендациями М.В. Коробова, В.В. Сергеевой, И.А. Дубининой (2005).

Для описания профиля функционирования и ОЖД в связи с изменениями здоровья применяли базовый перечень категорий МКФ. Полученные данные были сведены в разработанную нами анкету, в которой изменения в организме кодированы с использованием балльной оценки: 0-нет нарушений (0-4%), 1-легкие нарушения (5-24%), 2-умеренные нарушения (25-49%), 3-тяжелые нарушения (50-95%), 4-абсолютные нарушения (96-100%).

Статистическая обработка данных производилась методами параметрического анализа с использованием статистического пакета программ «STATISTICA» 6.0. и Excel. Вычисляли среднюю арифметическую величину (M), ошибку средней арифметической (m), коэффициент достоверности Стьюдента (t) с использованием шкалы Манна-Уитни, коэффициент контингенции Пирсона (φ2) и коэффициент сопряженности (Сn). Различия считали достоверными при p≤0,05 для коэффициента достоверности Стьюдента и наличие корреляционной связи при Сn от -1 до -0,5 и от +0,5 до +1 для коэффициента сопряженности.


Основные положения, выносимые на защиту

1.Успешное внедрение современных схем патогенетического лечения язвенной болезни существенно уменьшило число больных со стойкими выраженными и значительно выраженными нарушениями системы пищеварения и способствовало снижению инвалидизации данной категории больных.

2.Современная экономическая ситуация не всегда способствует формированию мотивации к первичной профилактике язвенной болезни и приверженности к схемам современной противоязвенной терапии, что обуславливает формирование групп риска осложненного течения язвенной болезни с необходимостью последующего оперативного вмешательства.

3.Более значимые расстройства системы пищеварения выявлены в группе больных с заболеваниями оперированного желудка, которым были свойственны как при первичном, так и повторном освидетельствовании через год стойкие умеренные и выраженные нарушения функции системы пищеварения.

4.Изучение структурно-функциональных взаимоотношений у больных с различными формами язвенной болезни выявило неоднородность клинико-функциональных профилей в группах обследуемых, что не позволяет рекомендовать использование доменов Международной классификации функционирования в качестве основы при определении групп инвалидности, но может быть рекомендовано для оценки характеристики здоровья (по стандартам МКФ).

5.Использование оценки нарушений функционирования и ограничений жизнедеятельности в баллах, согласно положений Международной классификации функционирования, может быть рекомендовано для коррекции реабилитационных мероприятий у больных различными клиническими формами язвенной болезни.


Степень достоверности и апробация результатов исследования

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Материалы диссертации доложены в виде докладов на 14-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2012» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); научной конференции молодых ученых Санкт-Петербургского института врачей-экспертов (Санкт-Петербург, апрель 2010, 2012 г.); III Всероссийской (с международным участием) научно–практической конференции «Актуальные проблемы медико–социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, октябрь 2012 г.); 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, ноябрь 2012 г.), в том числе с международным участием.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 5 в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ, в практике работы терапевтического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).
Личное участие соискателя в получении научных результатов,

изложенных в диссертации

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме исследования. Диссертант принимала участие в заседаниях бюро медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных, изучала истории болезни, акты освидетельствования, индивидуальные программы реабилитации и амбулаторные карты больных. Проводила анкетирование и наблюдение пациентов в динамике, статистическую обработку полученных результатов. Самостоятельно разработала анкету для оценки нарушений функций и структур у больных язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка на основе Международной классификации функционирования. Диссертант осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.



Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 335 литературных источников (229 отечественных, 106 иностранных авторов). Диссертация содержит 44 таблицы и 18 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основную группу больных составляли преимущественно мужчины (54,1% пациентов ЯБЖ, 62,8% ЯБДПК и 70,6% БОЖ) трудоспособного возраста, проживающие с семьей в отдельной квартире. Группа сравнения, из числа ЖБЛ, была представлена преимущественно женщинами: 90,6% больных ЯБЖ, 74,2% ЯБДПК и 67,6% БОЖ. Первые проявления заболевания у ЖБЛ приходились на более зрелый возраст (средний возраст 51,1±1,9 года при ЯБЖ и 46,2±2,2 лет при ЯБДПК), по сравнению с больными основной группы (средний возраст 38,4±0,4 года и 30,1±0,3 лет, соответственно, р<0,001 и р<0,001). Группу контроля составили пациенты трудоспособного возраста, в большинстве случаев, работающие не по специальности (57,1% больных с ЯБЖ и 68,8% с ЯБДПК). При этом манифестация заболевания у данного контингента обследованных приходилась на более ранний возраст (средний возраст 27,0±0,4 года и 22,8±0,2 лет, соответственно, р<0,001и р<0,001) по сравнению с основной группой больных. При 3-х летнем наблюдении за пациентами амбулаторно-поликлинического этапа была установлена неоднородность данной группы, из которой была выделена группа, названная нами группа риска осложненного течения ЯБ, представленная 15 больными ЯБЖ (средний возраст 37,1±0,73 года) и 18 пациентами ЯБДПК (средний возраст 33,9±0,54 лет).

Наиболее значимыми условиями и видами трудовой деятельности были: психо-эмоциональный труд высокого и среднего напряжения (основная группа – 40,9% больных ЯБЖ, 32,9% ЯБДПК и 45,1% БОЖ; группа ЖБЛ – 34,4%, 38,7% и 47,1%, соответственно; группа контроля – 57,1% пациентов ЯБЖ и 53,1% ЯБДПК,) в условиях ненормированного труда и сверхурочных работ (основная группа - 39,3% больных ЯБЖ, 42,9% ЯБДПК и 37,3% БОЖ; группа ЖБЛ - 21,9%, 22,6% и 38,2%, соответственно; группа контроля - 71,4% человек ЯБЖ и 78,1% ЯБДПК).

Вредные условия производства, отмечались в большинстве случаев у ЖБЛ (34,4% больных ЯБЖ, 38,7% ЯБДПК и 26,5% БОЖ), физический труд высокой и средней интенсивности в основной (8,2%, 2,9% и 15,7%, соответственно) и контрольной (7,1% пациентов с ЯБЖ и 9,4% с ЯБДПК) группах. Кроме того, нами было установлено наличие средней корреляционной связи между социально–производственными факторами и развитием заболевания в основной (Сn = +0,302 при ЯБЖ, Сn = +0,332 при ЯБДПК) и контрольной (Cn = +0,491 и Cn = +0,492, соответственно) группах.

В группе осложненного течения у ряда пациентов отмечены: сверхурочные виды труда (53,3% больных с ЯБЖ и 50,0% с ЯБДПК); физический труд высокой интенсивности (13,3% и 16,7%, соответственно); длительный период, более 5 часов в день, работы за компьютером (20,0% и 33,3%); командировки (26,7% и 16,7%); близость проживания к промышленным зонам при затрате времени до работы более 2-х часов. Полученные нами данные о возможной роли производственных факторов, профессий с напряженностью труда высокой интенсивности в развитии и рецидиве ЯБ признается рядом исследователей (Барановский А.Ю., 2000; Циммерман Я.С., 2000; Гребень Н.Ф., 2004).

Роль предрасполагающих факторов в развитии и рецидивировании ЯБ была наиболее характерной для пациентов основной и контрольной групп (основная группа - Сn = +0,44 при ЯБЖ, Cn = +0,48 при ЯБДПК и Сn = +0,36 при БОЖ, группа контроля - Сn = +0,53 при ЯБЖ и Cn = +0,47 при ЯБДПК). Установлено, что в группе риска осложненного течения ЯБ преобладали «внешние» этиологические и патогенетические факторы ульцерогенеза по сравнению с основной группой, включающих употребление алкоголя (в 27,3% против 13,7% случаев) и лекарственных средств (в 33,3% против 21,4%), курение (в 84,9% против 61,8%, р<0,01), а также нарушение режима и характера питания (в 90,9% против 67,2%, р<0,001), эмоциональные нагрузки (в 90,9% против 83,2%). Полученные нами данные согласуются с мнением ряда исследователей (Калинин А.В., 2002; Николаенков Ю.В. и соавт., 2012; Andersen I.B. et al., 2000).

В большинстве случаев пациенты основной группы с различными клиническими формами ЯБ имели длительное, более 10 лет (50,8% больных с ЯБЖ и 57,2% с ЯБДПК, р<0,05, р<0,001 и р<0,001), а также среднетяжелое и тяжелое (80,3% и 78,6%, соответственно, р<0,001 и р<0,001) течение заболевания. Среди ЖБЛ чаще отмечалось длительное, более 10 лет (81,2% больных с ЯБЖ и 71,0% с ЯБДПК, р<0,01и р>0,05), легкое (50,0% и 48,4%, соответственно, р<0,01 и р<0,01) течения патологического процесса по сравнению с основной группой. Пациенты группы риска имели преимущественно среднетяжелое течение заболевания, длительностью от 5 до 10 лет (73,3% больных с ЯБЖ и 83,3% с ЯБДПК).

Типичные проявления ЯБ отмечались в основной группе у 95,1% больных с ЯБЖ и у 90,0% с ЯБДПК, в группе контроля у 85,7% и 93,7%, соответственно. Среди ЖБЛ чаще наблюдалась стертая клиническая картина заболевания и невыраженность диспепсических проявлений (у 62,5% больных с ЯБЖ и у 67,7% с ЯБДПК, р<0,001 и р<0,001). Полученные нами данные не противоречат литературным источникам (Вахрушев Я.М. и соавт., 2004; Васильев Ю.В., 2006). Следует отметить, что в группе ЖБЛ в большинстве случаев болевой синдром расценивался пациентами как стенокардитический, либо связанный с заболеваниями позвоночника, что согласуется с данными отечественной и зарубежной литературы (Ивашкин В.Т., 1999; Лазебник Л.Б., 2005; Бутов М.А., 2008; Seinela I., 2000) и подчеркивает выраженную полиморбидность у данного контингента обследованных (индекс полиморбидности в среднем – 5,9±4,2 при ЯБЖ и 5,8±4,2 баллов при ЯБДПК). Последнее подтверждает значимость блокадных условий для пациентов, проживавших периоды осады города, преимущественно в младшем школьном (28,1% больных ЯБЖ и 32,3% ЯБДПК), преддошкольном (29,0% человек ЯБДПК) и дошкольном (28,1% пациентов ЯБЖ) возрастах, когда происходят интенсивное развитие, формирование и функционирование систем растущего организма (Симоненко В.Б., Магаева С.В., 2009).

Осложнения ЯБ чаще выявлялись у пациентов основной группы, преимущественно с ЯБЖ: в 68,9% против 51,4% случаев при ЯБДПК, р<0,001 и р<0,001 по сравнению с группой контроля, р<0,001 и р<0,05 по сравнению с группой ЖБЛ. Наиболее частыми осложнениями среди обследованных были желудочно-кишечное кровотечение: в основной группе – у 44,3% больных ЯБЖ и 22,9% ЯБДПК; в группе контроля – у 17,9% и 6,3%, соответственно; в группе ЖБЛ – у 21,9% и 16,1%. Пилородуоденальный стеноз встречался в основной группе – в 27,9% при ЯБЖ и в 40,0% случаев при ЯБДПК; в группе ЖБЛ – в 21,9% и 29,0% случаев, соответственно. Полученные нами данные не противоречат современной литературе (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2003; Behrman S.W., 2005). В группе риска за 3-х летний период наблюдения 18,2% больным было проведено оперативное лечение.

Значительная частота экстренных госпитализаций, в связи с желудочно-кишечными кровотечениями без необходимости оперативного лечения или выраженным болевым синдромом установлена в группе риска осложненного течения ЯБ (в 86,7% при ЯБЖ и в 77,8% случаев при ЯБДПК, р<0,001 и р<0,01). Плановые поступления в терапевтическое отделение стационара отмечались в большинстве случаев у ЖБЛ (в 75,0% при ЯБЖ, в 83,9% при ЯБДПК и в 70,6% случаев при БОЖ, р<0,001, р<0,001 и р<0,001). К амбулаторному лечению чаще стремились пациенты основной группы (42,6%, 40,0% и 43,1%, соответственно). Самолечение отмечено среди пациентов группы риска (66,7% больных ЯБЖ и 55,6% ЯБДПК, р<0,01 и р<0,05), проведение полного курса медикаментозного лечения у ЖБЛ (78,1% человек ЯБЖ, 87,1% ЯБДПК и 76,5% БОЖ, р<0,001, р<0,001 и р<0,001).

Данные результаты подтверждают снижение мотивации к рекомендуемым схемам лечения у пациентов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ и находящихся на амбулаторно-поликлиническом наблюдении, объясняемых социально-экономическими проблемами. В группе сравнения, из числа ЖБЛ, низкая частота экстренной госпитализации и тенденция к неосложненному течению объясняется более высокой приверженностью к рекомендуемым схемам антихеликобактерной терапии (Звенигородская Л.А., 2002; Воронина Л.П., 2008; Seinela I., 2000).

Пациенты, прошедшие освидетельствование в бюро МСЭ подвергались хирургическому лечению в возрасте от 23 до 62 лет (средний возраст – 42,8±1,8 года у мужчин и 44,4±3,2 лет у женщин), в большинстве случаев в связи с развитием осложнений различных клинических форм ЯБ (76,5%, р<0,001). Полученные нами данные согласуются с литературными источниками (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Афендулов С.А, Журавлев Г.Ю., 2008; Wang L.J. et al., 2006).

Среди ЖБЛ в виду длительного неосложненного течения заболевания, развития общего атеросклероза, в том числе и в слизистой оболочке желудка с нарушениями процессов регенерации, наличия мультиморбидных состояний, в частности заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, предполагающих прием нестероидных противовоспалительных средств и аспирина, основной причиной оперативного лечения явилось хроническое течение различных форм ЯБ (61,8%, р<0,001 по сравнению с основной группой), выполненного в более зрелом возрасте по сравнению с основной группой (средний возраст – 53,4±6,4 года у мужчин и 59,4±5,0 лет у женщин, р>0,05 и р>0,05).

Из числа болезней оперированного желудка с наибольшей частотой были выявлены демпинг-синдром (у 41,2% больных, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ; у 44,1% пациентов, ЖБЛ), гастрит культи желудка (у 84,3% и 88,2%, соответственно) и анемический синдром (у 62,8% и 61,8%), что не противоречит литературным источникам (Иванов Л.А., 2000; Барановский А.Ю., 2010). Рецидивы ЯБ (язва анастомоза, язва культи желудка) отмечались в основной группе в 21,6%, среди ЖБЛ в 17,6% случаев. Серьезность выявленных осложнений БОЖ, подтверждается тем, что среди больных, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ в 11,8% случаев проводились повторные хирургические вмешательства. Пациентам из группы ЖБЛ проводилась преимущественно консервативная терапия, ввиду возрастных особенностей и наличия мультиморбидных состояний, являющихся противопоказанием к оперативному лечению.

Анемический синдром, подтвержденный лабораторно-инструмен­тальными методами выявлен в основной группе – у 34,4% больных ЯБЖ, у 24,3% ЯБДПК и 62,8% БОЖ; в группе ЖБЛ – у 40,6%, 35,5% и 61,8% пациентов, соответственно. При этом железодефицитная анемия чаще выявлялась в основной группе с ЯБЖ и ЯБДПК (26,2% и 18,6%, соответственно), В12 - дефицитное состояние – в группе ЖБЛ (21,9% с ЯБЖ, 19,4% с ЯБДПК и 41,2% с БОЖ) и в основной группе с БОЖ – 47,1%.

Среди обследованных, преимущественно пациентов с БОЖ, определялись белково-энергетическая недостаточность легкой (в основной группе – 14,8% больных ЯБЖ, 10,0% ЯБДПК и 25,5% БОЖ; в группе ЖБЛ – 18,8%, 12,9% и 29,4% пациентов, соответственно) и среднетяжелой (основная группа – 6,6%, 2,9% и 9,8%; группа ЖБЛ – 6,3%, 3,2% и 14,7%) степени тяжести, а также нарушения водно-электролитного баланса (основная группа – у 13,1% пациентов ЯБЖ, 8,6% ЯБДПК и 19,6% БОЖ; в группе ЖБЛ – у 12,5%, 9,7% и 20,6%, соответственно). Нарушения функции пищеварения представлены в таблице 1.

Нарушения функции пищеварения первой степени были выявлены в основной группе – в 21,3% при ЯБЖ, в 15,7% при ЯБДПК и в 33,3% случаев при БОЖ; в группе ЖБЛ – в 12,5%, 9,7% и 38,2% случаев, соответственно; второй степени в основной группе – в 16,4%, 8,6% и 25,5%; в группе ЖБЛ – в 6,3%, 3,2% и в 32,4%; третьей степени - основная группа – у 4,9% больных ЯБЖ, 4,3% ЯБДПК и 9,8% БОЖ. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными (Зубарев П.Н., 2001; Барановский А.Ю., 2010).

По данным ФГДС и рентгенологического исследования с бариевой взвесью у обследованных, прошедших освидетельствование и ЖБЛ чаще выявлялся одиночный язвенный дефект (основная группа – у 95,1% больных ЯБЖ и 75,7% ЯБДПК; группа сравнения – у 75,0% и 77,4%, соответственно), размером до 1,0 см (основная группа – у 68,9% и 88,6%; группа ЖБЛ – у 65,6% и 67,7%) в теле желудка и луковице ДПК. Среди пациентов группы риска в большинстве случаев наблюдались множественные язвенные дефекты - в 53,3% при ЯБЖ и в 55,6% случаев при ЯБДПК (р>0,05 и р<0,001, по сравнению с основной группой), а язвы размером более 1,0 см – в 46,7% и 38,9% случаев, соответственно (р<0,05 и р<0,05, по сравнению с основной группой).

Таблица 1

Характеристика степени нарушения функции пищеварения

у больных с ЯБ и БОЖ, освидетельствованных в бюро МСЭ


Параметры

1 степень

(М±m)


2 степень

(М±m)


3 степень

(М±m)


ЯБЖ

ЯБ

ДПК


БОЖ

ЯБЖ

ЯБ

ДПК


БОЖ

ЯБЖ

ЯБ

ДПК


БОЖ

ИМТ

(кг/см2)



18,9±

0,05


19,2±

0,04


18,5±

0,05


16,4±

0,083



16,9±

0,033



16,0±

0,033



15,1±

0,052



15,4±

0,052



14,8±

0,022



Гемоглобин (г/л)

130,1±2,3

133,5±1,3

106,2±1,5

109,2±

9,11



115,5±4,33

89,9± 5,52

51,5±

0,713



52,5±

0,832



50,2±

0,263



Эритроциты (1012/л)

4,02±

0,04


4,18±

0,03


3,31±

0,2


3,83±

0,19


3,95±

0,14


3,21±

0,32


2,48±

0,162



2,86±

0,581



2,4±

0,411



Лимфоциты (%)

22,3±

1,2


22,6±

1,4


19,8±

3,2


19,2±

1,3


20,3±

1,1


14,8±

2,5


9,5±

3,53



9,7±

2,83



6,4±

1,73



ЦП

(мм/ч)


0,88±

0,03


0,89±

0,02


0,88±

0,13


0,81±

0,05


0,84±

0,05


0,90±

0,11


0,71±

0,01


0,72±

0,04


1,01±

0,08


Общий белок (г/л)

53,2±

1,3


54,8±

2,3


52,5±

5,4


49,7±

0,831



50,1±

0,471



49,2±

1,9


47,2±

2,11



49,5±

1,7


46,2±

1,1


Альбумины (%)

33,4±

1,04


35,0±

1,22


33,2±

1,7


30,1±

0,372



31,3±

0,292



29,2±

0,31



28,5±

0,53



29,3±

0,423



28,3±

0,642



Трансферрин (г/л)

3,08±

0,15


3,07±

0,3


2,7±

0,2


3,22±

0,1


3,29±

0,09


2,79±

0,11


3,39±

0,23


3,32±

0,29


2,48±

0,13


Холестерин (ммоль/л)

5,0±

0,43


5,2±

0,22


4,8±

0,13


4,7±

0,08


4,7±

0,15


3,8±

0,083



4,2±

0,14


4,4±

0,111



3,0±

0,273



Глюкоза

(ммоль/л)



5,3±

0,58


5,5±

0,39


4,0±

0,41


3,6±

0,262



3,7±

0,333



3,5±

0,22


3,4±

0,033



3,4±

0,083



3,0±

0,041



Калий (ммоль/л)

4,1±

0,2


4,3±

0,11


4,9±

0,4


3,3±

0,043



3,3±

0,022



3,2±

0,23



3,1±

0,143



3,2±

0,093



3,0±

0,113



Натрий (ммоль/л)

140,1±0,7

140,2±0,2

138,8±0,6

134,3±

0,33



134,1±0,23

133,8±0,92

133,9

±0,23



134,0±0,43

131,9±0,83

Кальций (ммоль/л)

2,41±

0,04


2,38±

0,02


2,37±

0,06


1,97±

0,033



1,99±

0,023



1,96±

0,023



1,95±

0,022



1,96±

0,013



1,81±

0,073



Фосфор (ммоль/л)

1,01±

0,13


1,12±

0,02


0,98±

0,09


0,73±

0,011



0,72±

0,032



0,71±

0,022



0,72±

0,031



0,72±

0,113



0,70±

0,042



Железо (мкмоль/л)

9,2±

0,3


10,1±

0,7


13,7±

1,2


7,2±

0,53



9,9±

0,3


14,2±

0,2


6,1±

0,53



7,0±

0,23



15,7±

0,4


Диарея

±

-

±

±

±

+

+

+

+

Стеаторея

±

±

-

±

±

+

+

+

+

Креаторея

±

±

-

±

±

-

+

+

+


*-различия достоверны по сравнению с первой степенью нарушения функции пищеварения (1- р<0,05, 2- р<0,01, 3- р<0,001)
Стойкие нарушения функций системы пищеварения при ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ были выявлены в основной группе у 49,2%, 38,6% и 84,3% больных. Среди обследованных преобладали лица с стойкими умеренно выраженными нарушениями функции организма (рисунок 1).

Рисунок 1. Степени нарушения функции организма при ЯБ и БОЖ
Таким образом, стойкие нарушения функции пищеварения определялись тяжестью течения заболевания в виде частоты обострений в год, наличием анемического синдрома, белково-энергетической недостаточности и желудочно-кишечной диспепсией с нарушением полостного пищеварения, приводящие к ОЖД в виде ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности 1-2 степени (рисунок 2).

Рисунок 2. Категории ограничения жизнедеятельности при ЯБ и БОЖ


Одним из важных условий признания лица инвалидом было наличие противопоказанных условий и видов труда (средний и тяжелый физический труд, вибрация, воздействие гастротропных ядов, нервно-психическое напряжение, невозможность соблюдения режима питания, монотонный труд с заданными темпом и ритмом производства, вынужденным положением тела), которые были выявлены в 45,9% при ЯБЖ, 37,1% при ЯБДПК и 41,2% случаев при БОЖ.

На основании алгоритма МСЭ среди обследованных больных первично признаны инвалидами III группы 44,3% пациентов с ЯБЖ, 34,3% с ЯБДПК и 64,7% с БОЖ, из них трудоспособны – 23,0%, 18,6% и 49,0%, соответственно, не трудоспособны – 21,3%, 15,7% и 15,7%. При этом нетрудоспособность больных была обусловлена как стойкими нарушениями функции системы органов пищеварения и ОЖД, так и пенсионным возрастом. Инвалидами II группы признаны 4,9% больных ЯБЖ, 4,3% ЯБДПК и 19,6% БОЖ, из них трудоспособны – 3,3%, 4,3% и 7,8%, соответственно, не трудоспособны – 1,6% пациентов ЯБЖ и 11,8% БОЖ. Следует отметить, что при освидетельствовании в БМСЭ листок нетрудоспособности продлевался 37,7% больным ЯБЖ, 38,6% ЯБДПК, 15,7% БОЖ и только у пациентов с ЯБ не выявлялось признаков инвалидности (13,1% больных ЯБЖ и 22,8% ЯБДПК).

За период с 2009 по 2011 гг. среди обследованных с ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ прирост инвалидности составил в среднем 3,3%, 2,9% и 4,9% (рисунок 3).
Рисунок 3. Динамика первичной инвалидности за 2009 - 2011 гг.

В исследовании впервые были изучены структурно-функциональные нарушения системы органов пищеварения с применением основных положений концепции МКФ (Шостка Г.Д. и соавт., 2003; Коробов М.В., 2011). Для оценки функции системы пищеварения и степени ОЖД использовали следующие домены: b 28012-боль в желудке или в животе, b 5106-срыгивание и рвота, b 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, b 5152-всасывание нутриентов, b 5153-переносимость пищи, b 520-функция ассимиляции, b 5251-консистенция фекалия, b 5252-частота дефекаций, b 5253-регуляция дефекации, b 5254-метеоризм, b 530-функции сохранения массы тела, b 5350-ощущение тошноты, b 5352-ощущение кишечной колики, b 5403-белковый обмен, b 5452-электролитный баланс. У большинства обследуемых выявлено отсутствие нарушения функции пищеварения (50,8% больных ЯБЖ, 61,4% ЯБДПК и 21,6% БОЖ). В остальных случаях определялись значительные колебания клинико-функционального профиля от 1 (легкие нарушения) до 4 баллов (абсолютные нарушения). Разброс нарушений функций от отсутствия нарушений и незначительных до абсолютных в целом характеризует неоднородность группы исследования как по структуре, так и по функциональным отклонениям. В то же время среди пациентов БОЖ чаще отмечались умеренные и выраженные структурно-функциональные нарушения по сравнению с больными ЯБЖ и ЯБДПК (р<0,05).

В связи с тем, что при освидетельствовании в БМСЭ пациенты чаще признавались инвалидами третьей группы, было изучено соотношение структуры и функции с применением тех же доменов, характеризующих умеренные нарушения функции пищеварения, соответствующие 2 баллам по МКФ. Среди данного контингента обследованных не было выявлено ожидаемой наибольшей частоты встречаемости доменов, соответствующих двухбалльной оценке. Однако, преобладали следующие домены, отражающие нарушения функции желудочно-кишечного тракта: b 28012 (боли в желудке и животе) - в 35,3% случаев при БОЖ; b 5150 (нарушение транспорта пищи через желудок и кишечник) – в 40,8% при ЯБЖ и в 45,85% случаев при ЯБДПК; b 5152 (нарушение всасывание нутриентов) и b 520 (расстройства функции ассимиляции) - в 21,6% и 19,6% при БОЖ; b 5153 (непереносимость ряда пищевых компонентов) – в 33,3% при ЯБДПК и в 45,1% при БОЖ; b 5253 (изменение регуляции дефекации) и b 5350 (ощущение тошноты) – в 33,3% и 40,7% случаев при ЯБЖ; b 5254 (метеоризм) – в 33,3% при ЯБДПК; b 530 (функция сохранения массы тела) – в 22,2% при ЯБЖ, в 29,2% при ЯБДПК; b 5452 и b 5403 (состояние электролитного баланса и белкового обмена) – в 14,8% при ЯБЖ и 25,0% случаев при ЯБДПК.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что основные положения МКФ могут быть использованы для оценки состояния здоровья индивида или группы больных, но представленная в настоящем виде классификация не может быть рекомендована к использованию в качестве основы для экспертного решения о стойкой утрате трудоспособности.

Изучение аспектов ИПР пациентов с ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ показало, что в мерах медицинской реабилитации нуждались все обследованные пациенты, что не противоречит литературным источникам (Маев И.В., Самсонов А.А., 2009; Барановский А.Ю., 2010). Из числа мер восстановительной терапии наибольшая нуждаемость была отмечена в соблюдении диеты и режима питания, медикаментозной терапии, включающей в себя 3-х и 4-х компонентные схемы антихеликобактерной терапии (86,7% больных ЯБЖ, 88,9% ЯБДПК и 58,1% БОЖ), а также коррекции моторно-эвакуаторных нарушений (56,7%, 48,2% и 88,4%, соответственно).

Пациенты с БОЖ чаще нуждались в санаторно-курортном лечении (60,5%) по сравнению с больными ЯБЖ (43,3%) и ЯБДПК (44,4%), хотя различия не достоверны. Данный контингент больных также чаще нуждался в других немедикаментозных методах лечения: физиотерапия - 65,1%, применение лечебных физических нагрузок - 32,6%, а также социально-психологической помощи (44,2%).

Достаточно часто больным ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ были необходимы содействие в трудоустройстве (20,0%, 18,5% и 11,6%, p<0,05, р>0,05 и р>0,05) и производственная адаптация (20,0%, 14,8% и 11,6%, p<0,05, р>0,05 и р>0,05). Следует отметить, что больные с различными клиническими формами ЯБ и БОЖ чаще были способны к выполнению трудовой деятельности в обычных производственных условиях при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) объема работы (46,7% пациентов ЯБЖ, 48,2% ЯБДПК и 37,2% БОЖ).

Оценка реализации проводимых реабилитационных программ показала, что только в 43,3% при ЯБЖ, в 37,0% при ЯБДПК и в 20,9% случаев при БОЖ, отмечалось выполнение фармакотерапевтического аспекта ИПР. При этом в 10,0% при ЯБЖ, 7,4% при ЯБДПК и 9,3% случаев при БОЖ наблюдалось полное, а в 40,0%, 37,0% и 27,9% случаев, соответственно - частичное восстановление нарушенных функций пищеварения, в виде нормализации массы тела, показателей гемограммы, белкового, углеводного и водно-электролитного обмена. Снижение мотивации к рекомендуемым схемам восстановительного лечения отражалась в 50,0% при ЯБЖ, в 55,6% при ЯБДПК и в 62,8% случаев при БОЖ отсутствием положительного эффекта реабилитационных мероприятий, рекомендованных ИПР.

Собственные исследования подтверждают нуждаемость больных с различными формами ЯБ и БОЖ в комплексе реабилитационных мероприятий, включающие все основные направления реабилитации инвалида, что согласуется с данными Гусевой Н.К. и соавт. (2009).

Впервые была оценена эффективность реабилитации больных ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ при первичном освидетельствовании и повторном осмотре (1 год) с применением основных положений МКФ на основании изменений в состоянии здоровья.

Среди пациентов с ЯБЖ, несмотря на восстановительное лечение, недостаточно активно происходит восстановление таких доменов как: b 28012-боли в желудке и животе, b 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, b 5253-нарушения регуляции дефекации, b 530-функция сохранения массы тела, b 5403-нарушения белкового обмена и b 5452- нарушения электролитного баланса (рисунок 4).



Рисунок 4. Динамика структурно-функциональных профилей до и после

реализации реабилитационных мероприятий при ЯБЖ
Более положительная динамика показателей восстановительного лечения отмечались у пациентов с ЯБДПК (рисунок 5), что подтверждается в исследованиях (Вавилов А.М., Белобородова Э.И., 2006).

Рисунок 5. Динамика структурно-функциональных профилей до и после

реализации реабилитационных мероприятий при ЯБДПК
Среди пациентов с БОЖ после проводимых реабилитационных мероприятий, динамика менее существенна, с сохранением таких доменов как: b 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, b 5152-всасывание нутриентов, b 520-функция ассимиляции, b 530-функция сохранения массы тела, b 5403-нарушения белкового обмена и b 5452-нарушения электролитного баланса (рисунок 6).

Рисунок 6. Динамика структурно-функциональных профилей до и после

реализации реабилитационных мероприятий при БОЖ
При оценке эффективности выполнения рекомендованных аспектов реабилитации у ЖБЛ с ЯБ и БОЖ наблюдалось замедление восстановления функции системы пищеварения, что объясняется возрастными особенностями и наличием полиморбидного состояния с достаточно выраженными стойкими нарушениями функционирования целого ряда систем и организма в целом, не позволяющим добиться более существенных результатов реабилитации.

Наибольшая значимость коморбидности на процесс реабилитации выявлена у ЖБЛ с БОЖ. Несмотря на проводимую терапию, недостаточно активно происходило восстановление таких доменов как: b 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, b 5152-всасывание нутриентов, b 5153-непереносимость ряда пищевых компонентов, b 520-функция ассимиляции, b 5253-регуляция дефекации и b 5452-электролитный баланс, а также ухудшение ряда признаков в виде доменов: b 530-функция сохранения массы тела и b 5403-сохранение белкового обмена.

Исследование в динамике индивидуальных программ реабилитации больных ЯБ показало, что положительные динамические изменения ряда клинико-функциональных параметров (доменов) до и после выполнения реабилитационных мероприятий свидетельствуют о возможности использования основных положений концепции МКФ для оценки эффективности и своевременной коррекции реабилитации инвалидов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный подход к рассмотрению проблемы язвенной болезни показал, что в современных условиях среди известных факторов ульцерогенеза более значимыми являлись социально-производственные условия и отсутствие приверженности к рекомендуемым схемам терапии. Наиболее часто оперативное лечение проводилось в связи с развитием осложнений различных клинических форм язвенной болезни, а серьезность выявленных осложнений болезни оперированного желудка, подтверждалась повторными хирургическими вмешательствами.

Клинико-экспертное исследование, направленное на изучение причин временной и стойкой утраты трудоспособности, алгоритма медико-социальной экспертизы показало, что стойкие нарушения функции пищеварительной системы у больных с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка определялись тяжестью течения заболевания, наличием анемического синдрома, желудочно-кишечной диспепсии с нарушением полостного пищеварения, нарушениями белкового и электролитного баланса.

Больные с различными клиническими формами язвенной болезни и, особенно, с болезнью оперированного желудка нуждались в комплексе реабилитационных мероприятий, включающем медицинский, социально-психологический и профессиональный аспекты реабилитации инвалида.

Результаты исследования свидетельствуют, что основные положения Международной классификации функционирования могут быть использованы для оценки состояния здоровья больных с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка, однако для оценки степени ограничений жизнедеятельности и принятия клинико-экспертного решения о группе инвалидности использование данной классификации представляется некорректным.

Для пациентов старшей возрастной группы с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка, перенесших в детстве блокаду Ленинграда, типичен высокий индекс коморбидности, отражающий наличие полиорганных поражений, затрудняющих проведение необходимого комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание компенсаторных механизмов системы желудочно-кишечного тракта, улучшение качества жизни и снижение степени ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов в социуме.


ВЫВОДЫ

1.Среди освидетельствуемых больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и болезнью оперированного желудка преобадали больные трудоспособного возраста, с нервно - психическими нагрузками высокого и среднего напряжения (40,9%, 32,9% и 45,1%, соответственно), реже - физического труда тяжелой и средней интенсивности, имеющие факторы риска в виде вибрации, воздействия гастротропных ядов, невозможности соблюдения режима питания, в половине случаев не имеющие приверженности к рекомендуемым схемам терапии.

2.Тяжесть течения заболевания в виде частоты обострений в год, наличия анемического синдрома, белково-энергетической недостаточности и нарушений полостного пищеварения определяли степень стойких умеренных и выраженных нарушений функции пищеварительной системы, обуславливающих ограничения жизнедеятельности в виде ограничения способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности 1-2 степени. Инвалидами 2 группы при первичном освидетельствовании признаны 4,9% больных язвенной болезнью желудка и 4,3% язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, инвалидами 3 группы 44,3% и 34,3%, соответственно.

3.Среди клинических проявлений болезни оперированного желудка у освидетельствуемых в бюро медико-социальной экспертизы преобладали демпинг-синдром (41,2%) и гастрит культи желудка (84,3%), язва анастомоза и культи желудка (15,7% и 5,9%), причем в 11,8% случаев, требовавшие реконструктивных операций. Комплекс расстройств желудочно-кишечного тракта и других систем организма при данной патологии проявлялся в виде более выраженного анемического синдрома, желудочно-кишечной диспепсии с нарушением полостного пищеварения, нарушениями белкового и электролитного баланса, отражаясь на степени тяжести стойких расстройств пищеварительной системы, ограничениях жизнедеятельности и инвалидизации больных.

4.Среди больных амбулаторно-поликлинического наблюдения выделена группа лиц молодого возраста (средний возраст 37,1±0,73 года при язвенной болезни желудка и 33,9±0,54 лет при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) с эмоциональными стрессами и ненормированным рабочим днем, сверхурочными работами, невозможностью соблюдения режима питания, приводящие к повторным госпитализациям до 2-3 раз в год, отсутствием мотивации и экономических возможностей к обследованию и рекомендованным схемам терапии, которую можно характеризовать, как группу риска осложненного течения язвенной болезни. За период наблюдения 18,2% больных прооперированы.

5.Оценка функций и структур, являющихся частью клинической картины язвенной болезни, с учетом основных положений концепции Международной классификации функционирования позволяет характеризовать состояние здоровья в группе обследуемых. Однако, неоднородность выявленных доменов и клинико-функциональных профилей делает нецелесообразной рекомендацию по использованию данной классификации, как основы, при определении групп инвалидности у больных с различными клиническими формами язвенной болезни.

6.Среди жителей блокадного Ленинграда выявлялись различные клинические формы язвенной болезни, сочетающиеся с полиорганными поражениями преимущественно сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата, другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Высокий индекс коморбидности являлся определяющим в комплексе реабилитационных мероприятий при язвенной болезни у данных пациентов, требующих учета совокупности противопоказаний к определению схемы восстановительного лечения, оценки реабилитационных мероприятий индивидуальной программы реабилитации, в том числе с использованием структурно-функциональной оценки согласно Международной классификации функционирования.

7. У инвалидов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее разработанным являлся медицинский, в частности фармакотерапевтический аспект индивидуальной программы реабилитации (43,3% и 37,0%), тем не менее, следует признать обоснованность нуждаемости в формировании у них мотивации к рекомендуемым стандартам диагностики и терапии язвенной болезни. Наибольшая потребность в социально-психологической реабилитации имелась у пациентов с болезнью оперированного желудка. Содействие в трудоустройстве и производственной адаптации, а также профессиональном обучении были необходимы больным с различными формами язвенной болезни.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При амбулаторно-поликлиническом наблюдении больных трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо выделение группы риска с угрозой возможных осложнений с целью необходимой коррекции диетотерапии, формирования приверженности к назначаемым схемам противоязвенной терапии и рекомендаций по трудоустройству в условиях, исключающих воздействие дестабилизирующих факторов на течение заболевания.

2.Оценка эффективности реабилитации больных с различными клиническими формами язвенной болезни возможна с использованием определения соотношения структурно-функциональных показателей, отражающих степень выраженности нарушений системы органов пищеварения, в соответствии с концепцией Международной классификации функционирования.
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования. В данном научном исследовании предпринята попытка совершенствования оценки ОЖД, алгоритма МСЭ и реабилитации в свете основных положений МКФ у больных различными клиническими формами ЯБ. Проведенное нами исследование свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшей разработки мероприятий первичной и вторичной профилактики у пациентов с различными клиническими формами ЯБ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеева, В.В. Течение и осложнения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда / В.В. Сергеева, Т.В. Зиняева, А.А. Сошина, Л.Р. Юдинцева, В.А. Шестаков // Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Клиническая городская больница №46 Святой Евгении». «Особенности болезней опорно-двигательного аппарата и расстройства обмена веществ у блокадников, их потомков и пожилых жителей Санкт – Петербурга». - СПб., 2011. - С. 43-44.

2. Сергеева, В.В. Особенности течения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда и их потомков / В.В. Сергеева, Т.В. Зиняева, А.А. Сошина, Л.Р. Юдинцева // Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Клиническая городская больница №46 Святой Евгении». «Особенности болезней опорно-двигательного аппарата и расстройства обмена веществ у блокадников, их потомков и пожилых жителей Санкт – Петербурга». – СПб., 2011. - С. 45-46.

3. Сергеева, В.В. Сравнительная оценка течения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда и их потомков / В.В. Сергеева, Т.В Зиняева, А.А. Сошина, Л.А. Горыня, Л.Р. Юдинцева // Профилак-тическая и клиническая медицина.СПб, 2011. - № 4. - С. 119-120.

4. Сергеева, В.В. Клинико-диагностические аспекты язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда / В.В. Сергеева, Т.В. Зиняева, А.А. Сошина, Л.Р. Юдинцева // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб., 2011. - № 4. - С. 120-121.

5. Сошина, А.А. Структурно-функциональные нарушения, как основа медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка / А.А. Сошина, В.В. Сергеева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 14-го международного Славяно - Балтийского научного форума. - 2012. - № 2-3. - С. 84-85.

6. Сергеева, В.В. Язвенная болезнь (этиопатогенез, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация): учебно-методическое пособие / В.В. Сергеева, А.А. Сошина, Л.Р. Юдинцева, Л.А. Горыня. – СПб.: б.и, 2012. - 43 с.

7. Горыня, Л.А. Дифференцированный подход к диагностике и лечению анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии у пожилых / Л.А. Горыня, В.В. Сергеева, А.А. Сошина // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 93-102.

8. Сергеева, В.В. Социально-гигиеническая характеристика больных с язвенной болезнью / В.В. Сергеева, А.А. Сошина // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2012. - Т.49, № 3. - С. 166-167.

9. Сергеева, В.В. Медико-социальное значение болезни оперированного желудка в современных условиях / В.В. Сергеева, А.А. Сошина // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. – 2012. –Т. 49, № 3. - С. 166.

10. Сергеева, В.В. Структурно-функциональные нарушения как основа медико-социальной экспертизы при болезни оперированного желудка / В.В. Сергеева, А.А. Сошина // 9-я Северо-Западная научная гастроэнтерологическая сессия. - СПб., 2012. - № 4. - М. 32.

11. Сошина, А.А. Особенности клинической картины и прогноз у пациентов, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Сошина, В.В. Сергеева, Т.В. Зиняева // Казан. мед. журн. - 2013. – Т. 94, № 1. - С. 124-127.

12. Сергеева, В.В. Актуальность проблемы язвенной болезни в современной гастроэнтерологии, военно-врачебной и медико-социальной экспертизе / В.В. Сергеева, А.А. Сошина, О.В. Паринов, В.А. Бобылев // Воен.- мед. журн. - 2013. – Т. 334, № 2. - С. 8-13.

13. Сошина, А.А. Структурно-функциональные нарушения как основа медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Сошина, В.В. Сергеева // Сборник материалов III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи». - СПб., 2012. - С. 280-283.

14. Сошина, А.А. Медико-социальное значение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в современных условиях / А.А. Сошина, В.В. Сергеева, Е.В. Кароль // Материалы науч.-практич. конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». - СПб., 2012. - С. 114-115.

15. Сергеева, В.В. Структурно-функциональные нарушения - основа медико-социальной экспертизы при болезни оперированного желудка у жителей блокадного Ленинграда / В.В. Сергеева, А.А. Сошина, Л.Р. Юдинцева // Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга. - Вып. VIII. - СПб., 2012. - С. 309-316.

16. Сошина, А.А. Особенности течения и медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка у жителей блокадного Ленинграда / А.А. Сошина, В.В. Сергеева, Л.Р. Юдинцева // Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга. - Вып.VIII. - СПб., 2012. - С. 332-338.

17. Сергеева, В.В. Особенности болезни оперированного желудка у лиц, перенесших блокаду Ленинграда / В.В. Сергеева, А.А. Сошина // VIII научно-практическая конференция «Пушковские чтения» и Симпозиум «Полиморбидность в гериатрической практике»: сборник работ / Под ред. Е.Г. Зоткина. - СПб., 2012. - С. 91-92.

18. Сергеева, В.В. Медико-социальное значение язвенной болезни в современных условиях / В.В. Сергеева, А.А. Сошина // VIII научно-практическая конференция «Пушковские чтения» и Симпозиум «Полиморбидность в гериатрической практике»:сборник работ / Под ред. Е.Г. Зоткина. - СПб., 2012. - С. 92-94.
Список сокращений:

БОЖ - болезнь оперированного желудка

ЖБЛ - жители блокадного Ленинграда

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

МКФ - международная классификация функционирования

МСЭ - медико - социальная экспертиза

ОЖД - ограничения жизнедеятельности

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка



ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки


с. 1