• скачать файл

Умарова малохат амиршоевна состояние соматического и репродуктивного

с. 1


На правах рукописи

УМАРОВА

МАЛОХАТ АМИРШОЕВНА


СОСТОЯНИЕ СОМАТИЧЕСКОГО И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН, ПРИНИМАВШИХ В ЮВЕНИЛЬНОМ ПЕРИОДЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
14.01.01  акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук



Санкт-Петербург – 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кустаров Виталий Николаевич




Официальные оппоненты:
Гайдуков Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой
Баранов Алексей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой
Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 23 мая 2013 года в 13-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.05 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_____» _________________2013 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. За последние десятилетия, несмотря на повышение рождаемости и продолжительности жизни, в стране отмечается прогрессивное ухудшение здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста [Радзинский В.Е., 2002; Лаптева Е.А., 2008; Панова О.В., 2009]. Согласно данным литературы, число абсолютно здоровых девушек в последние 20 лет снизилось с 28,3% до 6,3% [Соловьева М.И., 2003; Уварова Е.В., 2006; Сергиенко М.Ю., Яковлева Э.Б. и др., 2008]. Возросла гинекологическая заболеваемость девушек-подростков [Понич Е.С., 2010; Халимова Д.Р., 2012]. Наиболее частой патологией являются различные эндокринопатии и воспалительные процессы гениталий, причем характер и частота патологии напрямую связаны с сексуальной активностью подростка [Фофанова И.Ю., 2009; Тасова З.Б., 2009; Супряга А.А., Зацепин Д.А. и др., 2011].

Современные подростки характеризуются ранним сексуальным дебютом, частой сменой половых партнеров, что закономерно приводит к высокому риску наступления незапланированной беременности, которая в 80% случаев заканчивается абортом [Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. и др., 2009]. Раннее начало половой жизни также способствует высокому риску ИППП, гинекологической заболеваемости, социальной дезадаптации личности и возникновению «неожиданной» беременности [Захарова Т.Г., Пуликов А.С. и др., 2005; Петрова М.М., Кашина М.А. и др., 2009; Коваленко М.С., 2011].

Предупреждение нежелательной беременности, а не прерывание ее с помощью аборта, является резервом сохранения как репродуктивного, так и соматического здоровья юных женщин [Кучма В.Р., Шубочкина Е.И. и др., 2006; Чечулина О.В., Уварова Е.В., 2007; Шарапова О.В., 2007; Ерофеева Л.В., 2009]. Анализ литературы свидетельствует о том, что среди современных методов предупреждения беременности гормональная контрацепция является в высокой степени эффективной [Давыдов А.И., 2005; Серов В.Н., Михайлова О.И., 2008; Абакарова П.Р., Куземин А.А., Довлетханова Э.Р., 2011].

Однако, помимо высокой контрацептивной надежности, гормональные контрацептивы обладают рядом побочных эффектов. В то же время известно, что основным требованием, предъявляемым к контрацептивам, является их хорошая переносимость и безопасность для здоровья подростка [Кротин П.Н., 2005; Краснопольский В.А., Булычева Е.С. и др., 2005; Кузнецова И.В., Коновалов В.А., 2009; Ульрих Е.А., Кутушева Г.Ф., Урманчеева А.Ф., 2009].

Многочисленные работы, посвященные изучению влияния комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на состояние здоровья девушек-подростков, не доказали их безопасность. Так, по данным Б.И. Глуховец и Н.Г. Глуховец, (1999), использование современных контрацептивных средств может причинять тот или иной ущерб репродуктивной системе женского организма, который максимально реализуется на уровне яичников. Кроме того, согласно исследованиям А.Д. Макацария (2007), А.Н. Акопян, Е.А.Межевитиновой (2007), прием КОК может влиять на состояние системы гемостаза, при этом повышается активность коагуляции и фибринолиза [Ермошина С.В., 2009; Samama C.M., Albaladejo P. et al., 2006].

Кроме того, несмотря на большое количество исследований, касающихся применения КОК у подростков, авторы так и не пришли к единому мнению относительно последующего восстановления их репродуктивной функции после отмены этих препаратов.

Указанные обстоятельства явились основанием для изучения последствий применения комбинированных оральных контрацептивов у наиболее вероятного контингента будущих матерей, т. е. девушек-подростков.

Цель исследования: изучить влияние приема комбинированных оральных контрацептивов в ювенильном периоде на соматическое и репродуктивное здоровье.

Задачи исследования:

1. Определить особенности сексуального поведения и установок современных девушек-подростков в сравнении с предшествовавшим поколением.

2. Оценить состояние соматического здоровья женщин, принимавших в ювенильном периоде с целью контрацепции комбинированные оральные контрацептивы.

3. Оценить состояние репродуктивной функции женщин, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы.

4. Изучить влияние микродозированных комбинированных оральных контрацептивов III поколения на показатели системы гемостаза, липидного и углеводного и биохимического спектра крови.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о динамике показателей системы гемостаза, липидного и углеводного спектра крови, частота и структура побочных эффектов у девушек-подростков на фоне приема микродозированных комбинированных оральных контрацептивов, содержащих одинаковую дозу этинилэстрадиола и различные гестагены.

Оценено влияние комбинированных оральных контрацептивов на соматическое здоровье девушек-подростков и последующее восстановление репродуктивной функции женщин.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о безопасности использования в ювенильном периоде современных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов III поколения, в связи с отсутствием отрицательного влияния на систему гемостаза, липидный и углеводный обмен.

Выявлено, что у девушек-подростков при использовании микродозированных комбинированных оральных контрацептивов при длительном применении изменения показателей системы гемостаза не выходят за пределы референтных значений.

Установлено, что побочные эффекты (эстрогензависимые и гестагензависимые) на фоне приема микродозированных комбинированных оральных контрацептивов носят транзиторный характер и не требуют применения медикаментозной коррекции или отмены препарата.

Установлено, что после отмены комбинированных оральных контрацептивов репродуктивная функция женщин полностью восстанавливается.

Положения, выносимые на защиту


  1. Проведение разъяснительной работы на этапе консультирования и назначение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов у девушек-подростков в начале сексуального дебюта позволяет избежать наступления нежелательной беременности и сохранить репродуктивное здоровье будущих женщин.

  2. Микродозированные комбинированные оральные контрацептивы, содержащие гестоден не вызывают изменения в системе гемостаза и метаболизме липидов.

  3. Комбинированные оральные контрацептивы не оказывают отрицательного влияния на соматическое здоровье и восстановление репродуктивной функции в отдаленном периоде.

Апробация работы

Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 10-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (СПб, 2010); научно-практической конференции “Актуальные вопросы урологии и гинекологии” (СПб, 2010); межрегиональной научной конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Красноярск, 2010); III ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов “Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2012” (СПб, 2012); III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции “Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи” (CПб, 2012); научно-практической конференции с международным участием “Медицина: достижения нового века” (Коста Брава, 2012); VI Международном конгрессе “Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине” (CПб, 2012).



Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования. Автором выполнен набор пациенток в группы, разработана тематическая карта, осуществлена выкопировка данных из амбулаторных карт и проведено обследование пациенток. Проведена оценка результатов обследования, анализ и интерпретация полученных данных, их статистическая обработка, формулирование выводов и практических рекомендаций.



Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы акушеров-гинекологов СПб ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции, подростковых гинекологов консультативно-диагностического центра для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье) г. Санкт-Петербурга, акушер-гинекологов женской консультации и гинекологического отделения МУЗ Сертоловской центральной городской больницы Всеволожского района Ленинградской области; в учебный процесс кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.



Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 253 источников, из них 180 отечественных и 73 иностранных авторов.


ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных задач было обследовано 130 пациенток, из них 63 женщины репродуктивного возраста, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы, и 67 девушек-подростков, принимающих КОК в настоящее время. Обследуемые пациентки наблюдались на базе СПБ ГУЗ Женская консультация № 22, филиал № 3 Выборгского района (зав. женской консультацией М.В. Виноградов) и СПб ГУЗ “Городского консультативно-диагностического центра для детей "Ювента" (репродуктивное здоровье)” (директор, доктор медицинских наук, профессор П.Н. Кротин) с 2009 по 2011 год.

С целью изучения влияния кок, с одной стороны на восстановление и реализацию репродуктивной функции женщин, а с другой стороны на состояние соматического здоровья девушек-подростков, было решено разделить исследование на два этапа:



  • I этап был основан на анализе восстановления и реализации репродуктивной функции, соматического состояния женщин репродуктивного возраста, принимавших комбинированные оральные контрацептивы в ювенильном периоде.

  • II этап заключался в оценке показателей соматического здоровья (системы гемостаза, функции печени) девушек-подростков, которые на данном этапе принимали кок.

При проведении I этапа исследований в основную группу были включены 32 женщины в возрасте 19-35 лет (средний возраст 26,8±0,7 года), принимавших микро- и низкодозированные КОК в возрасте 14-18 лет на протяжении 12-24 месяцев. Все они вели регулярную половую жизнь в ювенильном периоде и были заинтересованы в контрацепции. Критерии исключения: женщины репродуктивного возраста, начавшие половую жизнь в ювенильном периоде и использовавшие инъекционные, трансдермальные или влагалищные контрацептивы.

В контрольную группу были включены 31 женщина репродуктивного возраста (средний возраст  25,3±0,8 года) использовавшие метод естественной контрацепции  прерванный половой акт (coitus interruptus) или барьерный метод контрацепции (презерватив) в ювенильном периоде.

На II этапе исследований проводилась оценка динамики показателей соматического здоровья девушек-подростков на фоне приема в течение 9 месяцев монофазных микродозированных КОК с одинаковой дозой ЭЭ и разным прогестагенным компонентом. Наблюдение и обследование девушек-подростков проводилось с 2009 по 2011 год на базе СПб ГУЗ “Городского консультативно-диагностического центра для детей "Ювента" (репродуктивное здоровье). Для изучения динамики показателей системы гемостаза, липидного и углеводного обмена, биохимического спектра крови в исследование при получении информированного согласия были включены 67 девушек-подростков в возрасте 14-18 лет (средний возраст составил 17,2±0,2 года), обратившихся в кабинет планирования семьи и изъявивших желание использовать КОК в качестве защиты от незапланированной беременности. Со всеми девушками-подростками проводились беседы о правилах применения КОК, преимуществах и недостатках данного метода контрацепции, возможных побочных явлениях. Критериями исключения: были девушки-подростки, изъявившие желание использовать гормональные рилизинг-системы: влагалищные, трансдермальные. Девушки-подростки были разделены на 2 группы в зависимости от вида используемого КОК. Оральные контрацептивы содержали одинаковую дозу ЭЭ и разные гестагены: Первая группа включала 34 девушек-подростков, использующие монофазный микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 75 мкг гестодена (Gedeon Richter, Венгрия). Во второй группе были 33 девушки-подростка, использующих монофазный микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 150 мкг дезогестрела (ДЗГ) (Gedeon Richter, Венгрия). Контрацептивы выдавались бесплатно по Городской целевой программе снижения ИППП и абортов с 2008 по 2010 гг.

Клиническое исследование имело многоплановый характер и проведено по нескольким направлениям. Была разработана карта наблюдения, в которой регистрировались: общие сведения, семейный анамнез, перенесенные заболевания, особенности становления менструальной функции, гинекологический возраст, контрацептивное и сексуальное поведение, акушерско-гинекологический анамнез, данные объективного обследования и динамического наблюдения. Опрос всех обследованных пациенток был проведен по разработанной анкете, включающей данные социального статуса и сексуального поведения, динамического наблюдения за состоянием девушек-подростков, принимающих КОК. Девушки-подростки вели менструальный календарь, в котором отмечали ежедневный прием препарата, побочные эффекты, наличие кровянистых выделений. Обследование девушек-подростков начинали с определения физического развития – измеряли рост стоя с помощью ростомера и массу тела на весах. ИМТ (масса тела (кг) / (рост (м))2) рассчитывался также на 6-м и 9-м месяцев приема КОК.

Клинико-лабораторное обследование проводилось только пациенткам, принимающим КОК в настоящее время, и включало: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмму. Лабораторные исследования проводились в лаборатории СПб ГУЗ Городского консультативно-диагностического центра для детей "Ювента" (зав. лабораторией  к.м.н. О.Ю. Ландина) до начала приема, а также через 6 и 9 месяцев с момента начала приема КОК. В качестве материала для исследования исполь­зовалась сыворотка крови, которую брали из локтевой вены натощак. Биохимический спектр крови оценивался на аппарате Humalyzer-2000 (Human, Германия) с использованием полуавтоматического биохимического анализатора Chem-7 (Erba Diagnostics Mannheim, GmbH, Германия), фотометра КФК-3-01 (Россия) и набора реактивов: холестерин – реагенты фирмы “Human” (Германия); трансаминазы – трансаминаза-АСТ-Ново (“Вектор-Бест”, Россия), трансаминаза-АЛТ-Ново (Россия); билирубин – билирубин-12-Витал (ЗАО “НПО Биоконт”, Россия); глюкоза – glucose, реагенты фирмы “Human” (Германия); альбумин (Albumin liquicolor) “Human” (Германия); триглицериды (triglycerides liquicolormono) “Human” (Германия); холестерин ЛПВП (HDL-Cholesterol) реагенты фирмы “Human” (Германия).

Гемостазиограмма исследовалась на аппарате Humanclot Duo (Human, Германия) с использованием тест-систем: Тех-фибриноген-тест – для определения концентрации фибриногена; тромботест – для определения тромбинового время; Тех-АПТВ (АЧТВ)-EI тест – активированное парциальное тромбопластиновое время (“Технология-Стандарт”, Россия).

Клинический анализ крови выполнялся на гемометрическом анализаторе Sysmex KX-21N фирмы “Sysmex Corporation” (Япония) с использованием лизирующего раствора Sysmex-Stromatolyser-WH и разводящего раствора Cellpack (Sysmex Corporation of America, США).

Исследование мазков влагалищного содержимого на степень чис­тоты влагалища проводилось согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.93 г.) по стандартной методике. Приготовленные мазки отправлялись в лабораторию МЦКДЛ ДГП № 71 Выборгского района Санкт-Петербурга.

Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппарате “Sonjline G 40” (производитель Siemens Medical Solutions, США) с абдоминальным датчиком 3,5 МГц и влагалищным датчиком 5,0 МГц. Для оценки овариального резерва объем яичников вычислялся по формуле (Медведев М.В., Митьков В.В., 1997): V = L×H×F×0,523, где L – длина яичника, F – толщина яичника, Н – высота яичника, 0,523 – постоянный коэффици­ент. Всем женщинам репродуктивного возраста проводилась простая и расширенная кольпоскопия по общепринятой методике с помощью бинокулярного кольпоскопа ЭКС-1 (“Экомп”, Беларусь). При расширенной кольпоскопии исследование выполняли с применением растворов и красителей. Кольпоскопическая картина оценивалась согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, принятой на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки (Рим, 1990 г.) (Wald A., Zeh J. et al., 1995).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.5 (StatSoft Inc., США). Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин и стандартных ошибок. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента, непараметрического U-критерия Манна-Уитни и 2-критерия Пирсона.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05 (р≤0,05). Cлучаи, когда значения вероятности р находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, расценивали как "наличие тенденции".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки сексуального поведения и установок девушек-подростков в возрасте от 14 до 18 лет в 1990-1994-е годы (первая группа – 63 женщин репродуктивного возраста) и 2009-2011 гг. (вторая группа – 67 девушек-подростков) проведено анкетирование. Большая часть опрошенных (87%) – жительницы Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Более 65% из них проживали с родителями, остальные главным образом в общежитиях. Только 1,5% опрошенных девушек-подростков снимали квартиру или комнату. В зарегистрированном или незарегистрированном браке состоит около 6% из них. К верующим себя отнесли примерно 50% (31) девушек-подростков 90-х гг. и 37% (23) – девушек-подростков 2009-2011 гг. Как показал опрос, средний возраст начала половой жизни у девушек-подростков 1990-1994 гг. несколько выше и составил 16,9±2,1 года, а у девушек-подростков, которым в 2009-2011 гг. было 14-18 лет, на момент исследования несколько ниже 15,6±1,7 года. Почти у 50% первой группы первый половой партнер был ровесником и только у 18% (11) девушек значительно старше их (на 6 лет и более). У девушек-подростков 2009-2011 гг. половой партнер был моложе у 24 (36%) опрошенных, а значительно старше – у 18 (28%). Вышеизложенное свидетельствует о явных различиях в сексуальном поведении девушек 1990-х годов и 2009-2011 гг. У значительного числа девушек первый сексуальный опыт был приобретен с партнером, которого они встретили недавно (у 42% девушек первой группы и 68% второй группы). Необходимо подчеркнуть, что более 25% девушек 2009-2011 гг. и 14% процентов девушек 90-х гг. имели шесть и более сексуальных партнеров. Таким образом, можно выделить особенности сексуального поведения девушек-подростков 2009-2011 гг., что заключается в раннем начале половой жизни и в значительной разнице в возрасте между девушкой и ее половым партнером.

Для оценки соматического здоровья женщин проведен ретро- и проспективный анализ анамнестических данных 63 женщин репродуктивного возраста основной и контрольной групп. Обследуемые женщины обеих групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст женщин основной группы был равен 26,8±2,0 года, а контрольной группы  25,2±2,4 года (р>0,05). Хроническим тонзиллитом болели 28,1% (9) женщин основной группы и 22,6% (7) контрольной группы. В основной группе женщин у 5 (16%) были заболевания ЖКТ, в контрольной группе таковых было 6 (19%). Хронический гастрит был обнаружен у 2 (6,3%) женщин основной группы и у 3 (9,7%) контрольной группы, ДЖВП – 2 в основной и 3 в контрольной группе. Кроме того, у одной женщины основной группы в анамнезе была язва луковицы 12-перстной кишки. Следует отметить, что 6 (19%) обследуемых основной группы и 11 (16%) женщин контрольной группы имели в анамнезе заболевания мочеполовой системы. Хронический пиелонефрит встречался в основной группе у 3 женщин и у 2 в контрольной группе (9,4% и 6,4%, соответственно). Хронический цистит имелся в анамнезе в основной группе у 3 женщин и в контрольной группе у 9, что составляет 9,7%, и 15,6% соответственно.

Для оценки состояния соматического статуса после приема КОК в основной и контрольной группах женщин изучено наличие экстрагенитальных заболеваний в отдаленном периоде. В результате проведенного исследования выявили, что у 2 (6,3%) женщин основной группы и у 2 (6,5%) контрольной группы отмечалась анемия I степени (уровень Нb 110-115×1012 г/л). В основной группе 4 (12,5%) женщины имели эндокринные нарушения: у 2 (6,3%) –заболевание щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) и у 2 (6,3%) – заболевание поджелудочной железы – сахарный диабет II типа. В контрольной группе женщин с эндокринными нарушениями было 5 (16,1%), из них у 4 (12,9%) имел место аутоиммунный тиреоидит и у 1 (3,2%) сахарный диабет II типа. Установлено, что у 4 (12,5%) женщин основной группы отмечался хронический гастрит, в контрольной группе таковых было 6 (19,3%). Хронический холецистит с ДЖВП диагностирован у 3 (9,3%) женщин основной группы и у 3 (9,6%) – контрольной. Заболевания мочевыделительной системы были обнаружены у 8 (25,0%) женщин основной группы и у 7 (22,5%) – контрольной группы. При этом в основной группе женщин у 5 (15,6%) женщин имелся хронический пиелонефрит и у 3 (9,4%) женщин выявлен хронический цистит. В группе контроля у 3 (9,7%) женщин отмечался хронический пиелонефрит и у 4 (12,9%) хронический цистит. У 3 (9,4%) женщин основной группы и у 2 (6,4%) контрольной группы диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей, не осложненная тромбофлебитом. Состояние иммунной системы у женщин в группах не отличалось. Выявлено, что в среднем 1-2 раза в год женщины в обеих группах болели ОРЗ или ОРВИ. В обследуемых группах у 6 (18,7%) в основной и у 7 (22,5%) контрольной группы женщин диагностирована фиброзно-кистозная болезнь молочных желез. Оперативное вмешательство по поводу удаления фиброаденомы молочной железы выполнено у 1 (9,4%) женщины основной группы. Таким образом, сравнительный анализ изучения соматической патологии в сравниваемых группах женщин, как принимавших в ювенильном периоде КОК с целью контрацепции, так и не принимавших гормональные контрацептивы, не выявил значимых различий по возникновению и усугублению экстрагенитальных заболеваний в отдаленном периоде.

Изучение гинекологического анамнеза выявило, что средний возраст наступления менархе в обеих группах был почти одинаковым и составил в среднем 13,5±0,7 года. Становление менструального цикла отмечалось в среднем через 7,2±1,3 месяца от начала первых месячных. Средняя продолжительность менструально­го цикла составила 29,5±3,15 дня, длительность менструаций – 5,1±0,1 дня. Результаты исследований показали, что перед началом применения КОК регулярный менструальный цикл имели 26 (81,3%) пациенток основной группы и 27 (87,1%) – контрольной группы. 6) (18,7%) пациенток первой и 4 (12,9%) пациентки второй группы указали на нестабильность менструального цикла. Альгодисменорея в анамнезе встречалась у 16 (51,6%) пациенток в контрольной группе и у 12 (37,5%) в основной группе. Меноррагия отмечалась в контрольной группе у 8 (25%) и в основной у 5 (15,6%).

Возраст начала половой жизни колебался от 13 до 17 лет и не различался в сравниваемых группах (16,9±2,0 и 16,6±2,1 года соответственно; р>0,05). В основной группе женщин до начала использования средств контрацепции беременность наступила у 5 (15,6%), в контрольной группе – у 2 (6,4%) женщин; все беременности закончились абортами. Осложнения имело место в 2 случаях в основной группе – эндометрит и гематометра – и один случай в контрольной группе – остатки плодного яйца.

С целью контрацепции женщины репродуктивного возраста основной группы в ювенильном периоде принимали различные КОК, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблице 1.
Таблица 1

Перечень КОК принимавших пациентками основной группы

в ювенильном периоде


Название и состав препарата

Основная группа

n

%

Ярина (30 мкгэтинилэстрадиола + 3 г дроспиренона )

4

12,5

Мерсилон (20 мкг этинилэстрадиола +150 мкг дезогестрела)

4

12,5

Новинет (20 мкг этинилэстрадиола + 150 мкг дезогестрела)

5

15,6

Линдинет-20 (20 мкг этинилэстрадиола +75 мкг гестодена)

6

18,8

Ригевидон (30 этинилэстрадиола + 150 мкг левоноргестрела)

2

6,2

Логест (20 мкг этинилэстрадиола + 75 мкг гестодена)

2

6,2

Три-регол (этинилэстрадиол + левоноргестрел)

2

6,2

Три-мерси (этинилэстрадиол + дезогестрел)

2

6,2

Другие комбинированные оральные контрацептивы

5

15,6

Как видно из данных таблицы 1, женщины в ювенильном периоде принимали следующие виды КОК: трехфазные – 19%, монофазные – 81%, из них микродозированные – 37%, низкодозированные – 44%.


При изучении гинекологической заболеваемости в группах обследуемых женщин выявили, что хронический аднексит в основной группе женщин был у 7 (21,9%) обследованных, в группе контроля у 10 (32,3%), что, возможно, объясняется повышением вязкости цервикальной слизи на фоне приема гормональных контрацептивов и затруднением попадания в полость матки и маточных труб инфекционных агентов, вызывающих воспалительные процессы. У 2 (6,2%) женщин основной группы и у 1 (3,2%) при обследовании выявлена миома матки (от 4 до 6 недель беременности), что в дальнейшем требует динамического наблюдения за женщинами. Эрозия шейки матки была у 13 (40,6%) женщин основной группы и у 10 (32,3%)  контрольной группы.

Полученные результаты по акушерскому анамнезу в обследованных группах женщин представлены в таблице 2.


Таблица 2

Состояние репродуктивной функции у женщин, использовавших

в ювенильном периоде различные средства контрацепции


Число беременностей

и их исход



Основная группа

(n=32)


Контрольная группа (n=31)

абс.

%

абс.

%

Общее количество беременных

23

71,9

19

61,3

с 1 беременностью

20

62,5

12

38,7

с 2 беременностями

2

6,3

5

16,1

с 3 беременностями

1

3,1

2

6,5

Искусственные аборты

15

46,9

16

51,6

Роды

11

34,4

9

29,0

Самопроизвольные выкидыши

0

0

3

9,7

Из данных, представленных в таблице 1, следует, что общее количество беременностей превалировало в основной группе 71,9% против 61,3% группы контроля (2=0,39; p>0,05), что указывает на отсутствие проблем с зачатием при желании забеременеть после прекращения приема КОК. Благополучно родоразрешились 11 (34,4%) женщин основной и 9 (29%) женщин контрольной группы. В трех случаях в контрольной группе беременности закончились самопроизвольным прерыванием на ранних сроках. В основной группе таких женщин не было. Из 9 (28,1%) женщин основной группы, у которых беременностей не было, у 3 (9,4%) имел место ановуляторный менструальный цикл по данным фолликулометрии. В 1 (3,1%) случае выявлено бесплодие по мужскому фактору. На момент обследования 5 (15,6%) женщин основной группы беременность не планировали. В контрольной группе обследованных женщин у 3 (9,7%) из 12 (37,5%) диагностирован ановуляторный менструальный цикл по данным фолликулометрии. У 2 (6,5%) выявлено трубное бесплодие. 7 (22,6%) женщин контрольной группы также на момент исследования не планировали беременность.

С целью изучения влияния КОК на состояние яичников всем обследуемым женщинам выполнено УЗИ органов малого таза.

Данные ультразвукового трансвагинального исследования яичников у женщин основной и контрольной групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Трансвагинальная эхография яичников пациенток исследуемых групп



Показатель

Основная группа (n=32)

Контрольная группа (n=31)

правый яичник

левый

яичник


правый яичник

левый

яичник


Длина, мм

30,3±0,9

27,7±0,7

30,1±0,7

30,1±0,5

Ширина, мм

23,8±0,7

22,3±0,5

21,6±0,6

20,8±0,6

Толщина, мм

16,8±0,4

16,0±0,3

16,9±0,3

16,1±0,2

Объем яичников, см3

6,31±0,26

5,09±0,24

5,76±0,25

5,13±0,28

Результаты сравнения параметров яичников не выявили статистически значимых различий (U-критерий Манна–Уитни: р>0,05).

В работе изучено влияние КОК на состояние слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки. Результаты кольпоцитологических исследований показали, что воспалительный тип мазка был у 9 (28,1%) женщин основной группы и у 7 (22,6%) женщин контрольной группы, которым провели соответствующее лечение с последующим контрольным исследованием мазков для получения нормальной цитограммы.

При выполнении кольпоскопического исследования у женщин в обеих группах значимых различий не было выявлено. Так, АЦЭ был диагностирован одинаково часто у женщин основной и контрольной групп (у 2 (6,3%) и 2 (6,5%) женщин соответственно). Мозаика была обнаружена по 1 случаю в каждой группе (3,1% и 3,2% соответственно). Среди признаков смешанной кольпоскопической картины отмечены экзофитные кондиломы шейки матки у 2 (6,3%) пациенток первой группы и у 5 (16,1%) женщин контрольной группы. Зон с атипическими сосудами у женщин обеих групп не было выявлено. В работе был выполнен анализ инфекционного скрининга у женщин в обследуемых группах. Уреаплазма встречалась в основной группе у 9 (28,1%) женщин и в контрольной группе у 13 (41,9%). Микоплазма – у 1 (3,1%) женщины основной группы и у 3 (9,7%) в контрольной группе. Вирус папилломы человека неонкогенного типа в контрольной группе встречался чаще у 5 (16,1%), чем в основной группе у 4 (12,9%; p>0,05). Хламидии в обеих группах были представлены с одинаковой частотой: 4 (12,5%) и 4 12,9%) женщины.

Сравнительный анализ проведенных исследований показал, что у женщин основной группы применение оральных контрацептивов в ювенильный период не привело в последующем к стойким нарушениям репродуктивной функции в более старшем возрасте. Об этом свидетельствует наличие большего количества желанной беременности и родов у женщин в основной группе по сравнению с контрольной группой, а также отсутствие изменений со стороны органов репродуктивной системы и нарушений гормонального статуса.

На II этапе изучены особенности влияния монофазных микродозированных КОК, отличающихся по составу прогестагенного компонента, на соматическое здоровье девушек-подростков, принимающих препараты на момент исследования. Первую группу составили 34 девушки-подростка, которые принимали монофазный микродозированный КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ + 75 мкг гестодена. Вторую группу – 33 девушки-подростка, которые принимали монофазный микродозированный КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ + 150 мкг дезогестрела (ДЗГ). Возраст пациенток первой группы в среднем составил 16,90,2 года, второй группы – 17,2±0,1 года. Частота встречаемости перенесенных в детском возрасте инфекций у девушек-подростков первой и второй групп была сопоставимой по анализируемым заболеваниям. В обеих группах почти у всех девушек-подростков в анамнезе имели место ветряная оспа: 70,6% в первой группе и 75,7% во второй; почти каждая четвертая пациентка перенесла краснуху (23,5% и 24,2% соответственно). Были найдены различия в частоте хронического тонзиллита и бронхита, которые в 1,5 раза чаще отмечались у девушек-подростков второй группы (42,4% и 21,2%, соответственно (р<0,05). Результаты исследования показали, что в первой группе курят 11 (32,4%) девушек-подростков, а во второй группе  13 (39,4%). На употребление алкоголя указали в анкетах 2 (5,9%) девушки-подростка первой группы и 1 (3,0%) второй группы. Менархе было своевременным у всех пациентов, нарушений менструального цикла не отмечено ни у одной пациентки. Средний возраст наступления менархе у девушек первой группы составил 12,4±0,1 года, во второй группе – 12,6±0,2 года. Длительность менструального цикла в первой группе в среднем составила 28,4±0,6 дня, во второй группе – 28,4±0,6 дня, продолжительность менструации  5,5±0,2 дня и 5,5±0,2 дня соответственно.

Возраст начала половой жизни у девушек-подростков первой группы составил 15,8±0,1 года, а второй группы – 15,6±0,1 года. Половая жизнь начиналась без вступления в брак в 100% случаев. С целью контрацепции девушки-подростки в обеих группах использовали прерванный половой акт, но применяли его не всегда. Беременность до назначения КОК значительно чаще наступала у девушек-подростков первой группы (19-57,6%), чем у девушек-подростков второй группы (11-32,4%), р<0,05. Все случаи беременности в обеих группах заканчивались её прерыванием: в первой группе – у 36,4% медикаментозным путем и у 21,2% хирургическим, во второй группе – 7 (20,6%) девушек-подростков прервали беременность медикаментозным путем и в четырех (11,8%) случаях беременность была прервана хирургическим.

Нами была проанализирована частота встречаемости побочных эффектов на фоне приема монофазных микродозированных контрацептивных препаратов. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота встречаемости побочных эффектов у девушек-подростков

первой и второй групп (n=67)



Характер

побочных реакций



Первая группа (n=34)

Вторая группа

(n=33)


2

p

абс.

%

абс.

%

Эстроген

зависимые



Головная боль

2

5,9

0

0

0,48

>0,1

Прибавка веса

4

11,8

3

9,1

0,01

>0,1

Раздражительность

7

20,6

2

6,1

1,92

>0,1

Нагрубание

молочных желез



4

11,8

0

0

2,12

>0,1

Гестеген

зависимые



Депрессия

1

2,9

1

3,0

0,48

>0,1

Акне

1

2,9

0

0

0,01

>0,1

Сонливость

1

2,9

1

3,0

0,48

>0,1

Снижение либидо

1

2,9

3

9,1

0,30

>0,1

Сухость слизистых влагалища

1

2,9

0

0

0,01

>0,1

Результаты проведенного исследования показали, что на фоне приема изучаемых комбинированных оральных контрацептивов не было отмечено существенных изменений массы тела у девушек-подростков обеих групп. Через 6 и 9 месяцев приема гормональных контрацептивов все анализируемые показатели оставались на прежнем уровне, что нашло отражение на рисунке 1.

Рис. 1. Динамика изменений массы тела и ИМТ

Сравнительный анализ обследуемых пациенток в обеих группах показал, что при приеме назначенных микродозированных гормональных контрацептивов статистически значимых отличий по динамике массы тела и индексу массе тела не наблюдалось.

Биохимические исследования показали, что у всех девушек-подростков, принимавших КОК, наблюдались стабильные показатели параметров липидного и углеводного обмена. На рисунке 2 представлены показатели липидного спектра у девушек-подростков первой группы.



Рис. 2. Показатели липидного спектра девушек-подростков 1 группы (в динамике)


Из данных следует, что показатели липидного спектра практически не изменялись. Отмечалась некоторая тенденция к повышению содержания холестерина (3,92; 4,08; 4,42 ммоль/л), ЛПВП (1,8; 1,85; 1,93 ммоль/л) к 9-му месяцу приема контрацептивов.

На рисунке 3 представлены показатели липидного спектра у девушек-подростков второй группы.


Рис. 3. Показатели липидного спектра у девушек-подростков 2 группы (в динамике)

У девушек-подростков второй группы отмечались незначительные колебания показателей липидного спектра через 9 месяцев приема. Так, содержание холестерина и КА снижалось, а ЛПВП и ЛПНП незначительно увеличивалось.

Исследование свертывающей системы крови в обеих группах также не выявило статистически значимых отличий. При сравнении тромбинового времени у девушек-подростков второй группы выявлена тенденция к повышению тромбинового времени. Полученные нами данные согласуются с литературными данными (Межевитинова Е.А., 1994; Папаян Л.П., Тарасова М.А. и др., 1999).

Данные отражены на рисунке 4.



Рис. 4. Тромбиновое время (с) у пациенток, принимающих различные КОК (в динамике)

При оценке функций печени статистически значимых отличий в анализируемых биохимических показателях крови в обеих группах девушек-подростков не отмечалось. Однако следует отметить, что концентрация общего белка в сыворотке крови незначительно увеличилась по сравнению с исходным значением в обеих группах, что, вероятнее всего, связано с эстрогенным компонентом оральных контрацептивов – ЭЭ почти полностью (98,5%), но неспецифично связывается с альбумином крови, при этом влияет на повышение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (Кузнецова И.В., 2010).

Клинические анализы крови показали, что содержание как форменных элементов, так и других клинических показателей по сравнению с исходным значением не изменялось.



Таким образом, у девушек-подростков при использовании микродозированных КОК с одинаковой дозой ЭЭ и прогестагенами III поколения в течение 9 месяцев изменения показателей биохимического спектра крови, гемостазиограммы, а также общего клинического анализа крови не превышали референтных значений. Кроме того, побочные эффекты на фоне приема КОК носили транзиторный характер и не требовали медикаментозной коррекции или отмены препаратов. Также отмечен высокий контрацептивный эффект.

ВЫВОДЫ

  1. У современных девушек-подростков в сравнении с предыдущим поколением выделяется ряд особенностей сексуального поведения: более раннее начало половой жизни (15,6±1,7 года и 16,9±2,1 года), большая разница в возрасте с половыми партнерами (28% и 18%), частая смена половых партнеров (25% и 14%), отсутствие информированности о гормональной контрацепции и высокая частота незапланированной беременности.

  2. Анализ изучения соматической патологии женщин, принимавших в ювенильном периоде с целью контрацепции комбинированные оральные контрацептивы, не выявил в отдаленном периоде возникновения или усугубления имеющихся экстрагенитальных заболеваний (в частности, заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, системы гемостаза).

  3. Применение с целью контрацепции комбинированных оральных контрацептивов в ювенильном периоде не приводит к нарушению репродуктивной функции в репродуктивном периоде, о чем свидетельствует наступление запланированной беременности (71,9%).

  4. У девушек-подростков при использовании микродозированных комбинированных оральных контрацептивов с одинаковой дозой этинилэстрадиола и разными гестагенами III поколения изменений показателей биохимического спектра крови, системы гемостаза, а также липидного и углеводного обмена не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У девушек-подростков, начавших половую жизнь, с целью контрацепции целесообразно использование современных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагены III поколения, с преимущественным использованием гестоден-содержащих комбинированных оральных контрацептивов.

  2. До начала приема комбинированных оральных контрацептивов с целью контрацепции у девушек-подростков необходимо исследование функций печени (липидного, углеводного, биохимического спектра) и системы гемостаза с оценкой активированного парциального тромбопластинового времени, тромбинового времени и фибриногена.

  3. При существующей патологии печени и желудочно-кишечного тракта использование комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагены III поколения, не является противопоказанием при отсутствии нарушения их функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Умарова М.А. Оценка показателей системы гемостаза у подростков и женщин раннего репродуктивного возраста принимающих комбинированные оральные контрацептивы // “Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины”.  СПб МАПО, 2010.  С. 295-296.

  2. Умарова М.А., Черниченко И.И. К вопросу изучения влияния комбинированных оральных контрацептивов на здоровье юных женщин // “Актуальные вопросы урологии и гинекологии”.  СПб, 2010.  С. 125-128.

  3. Умарова М.А., Черниченко И.И. Различные аспекты приема КОК у подростков и женщин раннего репродуктивного возраста // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2010. – С. 251-255.

  4. Кустаров В.Н., Умарова М.А., Ходжиева Г.Б. Современное представление использования комбинированных оральных контрацептивов в подростковом периоде // Вестник Авиценны (Паеми Сино) (Душанбе).  2011.  № 1.  С. 114-118.

  5. Умарова М.А., Кустаров В.Н. Клинический опыт применения комбинированных оральных контрацептивов в ювенильном периоде // Здравоохранение Таджикистана (Душанбе).  2011.  № 1. – С. 41-44.

  6. Умарова М.А. Реализация репродуктивной функции женщин, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы (КОК) // материалы III ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2012. – СПб, 2012. – С. 51-52.

  7. Умарова М.А., Черниченко И.И. Медико-социальные аспекты сексуального поведения девушек-подростков // “Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи”. Сборник материалов III всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции. – CПб, 2012. – С. 150-153.

  8. Умарова М.А., Черниченко И.И. Репродуктивное здоровье женщин, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы // материалы научно-практической конференции с международным участием “Медицина: достижения нового века” (Коста Брава, Испания. – 2012). Тюменский медицинский журнал. – 2012. – № 2. С. 9.

  9. Умарова М.А., Черниченко И.И. Соматическое здоровье женщин, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы // материалы научно-практической конференции с международным участием “Медицина: достижения нового века” (Коста Брава, Испания. – 2012). Тюменский медицинский журнал. – 2012. – № 2. С. 10.

  10. Черниченко И.И., Умарова М.А. Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга (ТЭС-терапия) – альтернативный метод лечения гинекологической патологии // VI международный конгресс “Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине”. – CПб, 2012. – С. 253.

  11. Черниченко И.И., Умарова М.А. Транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга в коррекции проявлений климактерического синдрома // VI международный конгресс “Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине”. – CПб, 2012. – С. 254.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ВПЧ – вирус папилломы человека

ДЗГ – дезогестрел

ИМТ – индекс массы тела

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ – лютеинизирующий гормон

НМЦ – нарушения менструального цикла

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЦНС – центральная нервная система

ЭЭ – этинилэстрадиол




с. 1